14 novembre 1945 - Arrété mettant en place une Commission chargée d’examiner la question de la mise en harmonie du concours des hôpitaux et des programmes des facultés de médecine.

Cette commission est composée de mm. Roussy, recteur de l’Ac de Paris. Baudouin doyen fac méd Paris, Debré, prof fac med et représentant du min Santé, dr Cavaillon, SG santé publique, Bouscatel dir assistance au min Santé, dr. Coste, Brocq secr. gal. Ac. chirurgie, Figon Inspect. gal. de la Santé


5 mars 1946 - MEN à Min. Santé

Projet de décret concernant la réforme du décret du 17 avril 1943 d’application de la loi du 21 décembre 1941. La question de la fusion du corps enseignant des facultés et du corps hospitalier a été soumise au comité consultatif des universités qui s’est réuni dans la première quinzaine d’avril. Le comité s’est montré tout à fait favorable à ce projet qui ne peut apporter que des améliorations à la qualité de l’enseignement de la médecine et à celle du personnel hospitalier.../ Projet d’une commission tri partite MEN, Santé et Min travail et prévoyance sociale qui aurait pour but d’étudier les conditions pratiques dans lesquelles les médecins, chirurgiens et spécialistes des hôpitaux pourraient donner un enseignement en médecine. En attendant que cette commission puisse formuler des propositions, il semble juste que les modalités réglant les concours aux diveres emplois hospitaliers soient arrétés conjointement par le MEN et la Santé

21 mars 1946 - Min Santé (Tanguy Prigent) à MEN (René Capitant) à propos des Ordonnances sur la Sécurité sociale

'Il est à noter qu’il s’agit d’une réforme tout à fait provisoire, mais à laquelle il convient de procéder immédiatement pour adapter la législation hospitalière aux nécessités actuelles de fonctionnement des hôpitaux tant du point de vue administratif que technique'.../ Il s'agit d'harmoniser le dispositif avec les dispositions prévues par les Ordonnances du 19 octobre 1945 sur la Sécurité Sociale. Sans doute une réforme de structure complète est elle indispensable en matière hospitalière, mais il paraît peu opportun d’y procéder en l’état actuel de la réorganisation administrative de la France et tant qu’une solution définitive ne sera pas intervenue à ce sujet.../ Le MEN est d'accord. Le Comité consultatif des universités s’est montré tout à fait favorable à un projet de fusion du corps enseignant des Facs méd. et du corps hospitalier. De très grands avantages seraient à escompter d’une telle fusion tant pour l’enseignement de la médecine que pour la qualité du personnel hospitalier. La commission devrait étudier à quelles conditions aux médecins des hôpitaux de délivrer dans certains cas un enseignement de médecine. Enfin il semble désirable d’effectuer le recrutement du personnel hospitalier et du personnel enseignant des facs de médecine, non plus sur un plan régional, mais sur un plan national.

Projet de décret:

Art 1 concernant la fusion du cadre enseignant des hôpitaux avec celui des facs de médecine. L’enseignement de la médecine est donné par des professeurs et des maîtres de conférences qui sont secondés par des assistants….
Art 2 (projet) : Il n’est en rien dérogé à la réglementation en vigueur concernant les professeurs de Faculté.
Art 5 : sont nommés dans les spécialités suivantes : anatomie, histologie, embryologie, physiologie, physique médicale, chimie médicale, anatomo-pathologie, bactériologie.

4 juillet 1946 - Première séance du concours d'agrégation de médecine générale

(Lemierre, pdt du jury, Cornil, Debré, PVR..).

Le concours a réservé à certaines catégories de candidats énumérés à l'art. 2 de l'ordonnance du 15 juin 1945 relative aux victimes de la guerre et réservent 2 places sur les 7.
Les agrégés parisiens :
Gilbert Dreyfus (le scorbut), Fauvert (l’hémophilie), Hamburger (l’érythème noueux), R. Kourilsky (diagnostic du cancer primitif du poumon), Lamy, Schapira (myoglobine du muscle normal), Degos, J. Bernard reporté.
À Strasbourg : Stahl, Kuhlmann (syndrome neuro anémique).

3 décembre 1947 - Décret modifiant le décret du 23 janvier 1934 qui crée le PCB

Rétablissement du PCB. Disposition prévoyant l’ajournement des candidats qui n'ont pas obtenu la note de 7/20.

…/

1954, 1955

28 aout 1954 - Assemblée nationale. Rapport n° 9234 sur le projet de loi sur les hôpitaux et hospices publics (rapport Barrot). Programme pour une unification des différents hôpitaux.

Pendant la deuxième partie du XIX siècle une double évolution se produit La médecine fait un énorme bond en avant avec Pasteur. On assiste en outre à la naissance de l’anesthésie et de la chirurgie moderne. En même temps, pas suite de l’industrialisation pousée, les villes deviennent tentaculaires et la misère croissante du prolétariat urbain naissant amène le législateur à voter les lois d’assistance.
L’état doit serrer le problème de plus en plus près, d’où la création en 1920 d’un Ministère de l’Hygiène de l’Assistance et de la Prévoyance sociale, notre actuel ministère de la Santé publique et de la Population. Puis, les Assurances sociales en jettant dans le circuit des organismes payeurs nouveaux amènent ces derniers, à juste titre, à réclamer un droit de regard sur la gestion des hôpitaux. Toutes ces considérations sont à la base de la législation du 21 décembre 1941 (et décrêt du 17 avril 1943). Cet ensemble de texte forme ce qu’on appelle communément la 'Charte hospitalière'..../ A l’exception de quelques hôpitaux et hospices intercommunaux et départementaux, l’organisation hospitalière française est essentiellement communale. Rattachée à la plus petite circonscription territoriale française, son caractère local met obstacle à une politique hospitalière d’ensemble.
Comparaisons internationales : le rapport Barrot signale le développement du 'home care' aux Etats-Unis. De même en Grande Bretagne à cause du manque de personnel hospitalier et de l'absentéisme du personnel'.

9 juin 1954 - MEN, note sur la validité de l’article 114 du décret du 17 avril 1943 soumettant tous les praticiens universitaires aux dispositions des décrets des 8 nov. 1941 et 18 fév 1942

Ces actes subordonnaient désormais l’accès à l’enseignemnt magistral de la médecine dans les chaires de cliniques à une nomination préalable dans les cadres personnels médicaux des services hospitaliers. Ils insitutaient en même temps de manière directe et indirecte une tutelle et un droit de contrôle du ministre de la santé publique sur l’enseignement supérieur des sciences médicales. C’est dire combien ils bouleversaient dans ce domaine le régime statutaire des professeurs de l’enseignement supérieur.../ Ces arrétés ont été annulés en 1944 par la loi portant rétablissement de la légalité républicaine en soulignant les réserves expresses qu’appelle une pareille disposition pour la simple sauvegarde des intérêts généraux et de la mission qu’assume l’université, notamment dans le domaine de l’enseignement et du développement des sciences médicales.

12 janvier 1955- Commission mixte Education nationale-Santé

(Debré, Hermann et Huriez)

Debré : Il s'agit de donner aux hommes nommés par l'Education nationale tous les moyens possibles de travail dans les hôpitaux, en somme le droit de soigner.Nous devons être formels sur ce point. Notre équipe universitaire doit se voir facilitée sa tâche par la Santé publique et doit être intronisée aurprès des commissions hospitalières. A ceci la seule objection que la Santé publique puisse faire c'est : "nous voulons être maitres chez nous".Mais cette réponse n'est pas valable. Ils peuvent être maitres dans les services hospitaliers, mais non dans les services universitaires. Ils ne sont là que des collaborateurs et doivent être de bons collaborateurs. Leur positon non conciliante n'aboutirait qu'à nous faire créer des hôpitaux universitaires, ce qui serait grave pour eux car ils doivent bien admettre que notre présence leur donne du lustre.
Berger (DES) propose une lettre signée par le MEN précisant un réglement des relations hôpitaux-Facultés. Pense que les prof de clinique devraient être soumis à une juridiction mixte
Hermann : il faut défendre nos franchises, le droit d'être jugées par nos pairs
Debré : envisageons une commission d'enquête nationale mixte. L'université a intérêt à s'agréger ce qu'il y a de bien dans les médecins des hôpitaux
Hermann : sur le point de savoir s'il faut modifier le concours du règlement du concours d'agrégation, Hermann estime que ceci ne regarde pas la Santé publique
Recrutement des chefs de clinique parmi les anciens internes : Debré estime que ce n'est pas possible pour un certain nombre de chaires (psychiatrie, stomatologie)
Debré souhaite que le titre à donner aux médecins des hôpitaux soit envisagé sur un plan national (maitre d'enseignement clinique)

1er mai 1955 - Giraud (doyen Fac méd. Montpellier) à DES (G. Berger)

Je reviens sur votre projet de texte transactionnel entre l'Education nationale et la Santé. Si on met en place une commission de la Santé ou figurent des médecins des hôpitaux , candidats malheureux à l’agrégation qui auront peut être été battus par ceux la même qui, anciens agrégés, briguent une chaire de clinique médicale, il est capital que les membres de la commission aient la double appartenance, médecins des hôpitaux et agrégation.

17 mai 1955 - Section permenente du Conseil de l’Enseignement supérieur

G. Berger (DES) expose les difficultés que présente la réalisation d’un accord entre trois administrations différentes, université, administration locale et min Santé publique. Il faut que nous puissions nommer porfesseurs de clinique des hommes qui ne sont pas des médecins des hôpitaux, tout en protégeant le médicat des hôpitaux de façon à ne pas en diminuer la valeur en encourageant les candidats à ne plus le préparer.
Binet estime que l’EN ne doit nommer prof de clinique que des hommes ayant le titre de médecin des hôpitaux
Hermann aimerait que dans la partie adverse ( les hôpitaux?) il n’y ait pas d’arrière pensée lointaine de main mise de plus en plus grande sur les facutllés de médecine. Il a été frappé par une opinion émise par m. Boisdé selon laquelle les Fac de médecine sont dans la position du locataire vis à vis du propriétaire.
Giraud (doyen Montpellier) signale un autre aspct de la situation actuelle qui pourrait faciliter la solution de notre problème : la Santé publique elle-même est menancée par un autre organisme, la Sécurité sociale. En ce qui concerne le problème abordé, la solution idéale, mais irréalisable, serait que l’université aie des hôpitaux à elle. Pour la nomination éventuelle de non médecins des hôpitaux, nous risquons de voir la santé publique désigner comme juges des médecins des hôpitaux battus aux concours universitaires. Le résultat serait désastreux
Berger demande s’il existe un texte qui permette de penser que le professeur nommé est chez lui à l’hôpital.
Trotabas n’en connait pas et signale seulement l’existence d’un texte qui stipule que l’hôpital doit mettre un certain nombre de lits à la disposition du professeur (Conseil supérieur de l’université, juridiction admiinstrative de l’hôpital, décret de 1943, Ordre national des médecins).
Berger demande s’il n’y aurait pas intérêt à faire quelque chose de nouveau.
Trotabas envisage la possibilité de grouper l'ensemble du corps professoral dans une seule juridiction. Il signale la difficulté d’utiliser la loi de 1941 puisqu’elle a été abrogée par l'Ordonnance du 9 aout et 18 nov. 1944 portant rétablissement de la légalité républicaine.
Il s’agit donc de modifier l’article 16 de la loi du 21 décembre 1941 (et règlement d’administration publique du 17 avril 1943) qui déterminent les conditions de recrutement du personnel médical hospitalier (nommé par les préfets).../ L’évolution des techniques médicales et la complexité croissante des équipements correspondants ainsi que leur cout élevé ont pour effet de ne permettre le traitement de certaines affections qu’à l’hôpital. Il est donc indispensable de permettre à tous les malades quelque que soit leur origine sociale de se faire soigner à l’hôpital. D’autre part, il y a intérêt à permettre aux médecins , chirurgies et spécialistes des grands centre hospitaliers des villes d’une faculté ou école de médecine de concentrer toute leur activité professionnelle à l’hôpital (plein temps). Dans cette double perspective, il paraît équitable d’autoriser les hôpitaux importants en cause à réserver quelques lites pour la clientèle personnelle des médecins, chirurgiens et spécialistes intéressés.../
La section permanente examine ensuite la question de la transformation en Facultés des écoles de médecine de Clermont Ferrend, de Nantes et de Rennes.
Hermann estime que cette transformation est une de nos "armes" (sic) pour le "problème de tout à l’heure". Nous ne pouvons pas nommer des professeurs de clinique dans ces facultés tant que la question ne sera pas éclaircie et tant que nous n’aurons pas la certitude qu’ils pourront avoir un service dans les hôpitaux. Une telle décision est un acte politique.

10 juin 1955 - Doyen Fac méd. Nancy (et pdt. INH) Jacques Parisot à DES 

Pour exprimer son accord pour la nomination des professeurs de clinique.

14 juin 1955 – Lettre de R. Debré à G. Berger

Je préfère vous envoyer une lettre personnelle plutot qu'une réponse officielle à la note du dr. Creyssel.... Mon opinion est ferme, ce texte me parait absolument inacceptable. A mon avis la position même du problème est fausse. Nos contradicteurs défendent de petites intérêts et nous de sages principes. L'université doit pouvoir désigner sans aucune difficulté, contrainte, pression ou accord préalable tous ceux qu'elle juge dignes d'enseigner la médecine et de participer aux progrès en médecine. Ceci non seulement en vertu d'un droit légitime et qui me parait inaliénable, mais aussi en raison de l'intéret général. Car en fait qu'arriverait il se le texte proposé était par malheur adopté? Dans toute circonstance un peu délicate le veto jouerait. Un professeur qui s'est voué aux recherches biologiques (ce fut le cas du pr. Ambard, une de nos gloires de la génération actuelle) pourrait- il être appelé à diriger un service de clinique, comme il le fit à l'ouverture de la Faculté française de Strasbourg en 1919? Certainement non. Dans un cas analogue, les pressions locales obtiendraient des représentants de la Santé à la Commission un vote défavorable et l'on serait contraint de nommer à la place vacante un clinicien local probablement de moindre valeur. Qu'un médecin comme Clovis Vincent qui insituta en France la neurchirurgie veuille l'enseigner, que dirait la Commission mixte? Sur la pression des chirurgiens locaux, elle refuserait.../ En effet, la réunion à laquelle vous avez bien voulu me convier l'a bien démontré, les intérerêts que représentent nos contradicteurs sont ceux des administrations hospitalières urbaines, de certaines facultés de province trop jalouses de leur autonomie, 3/ des médecins des hopitaux jaloux de la Faculté, 4/ du ministère de la Santé dont la faiblesse se cache derrière le masque d'une sorte d'intransigeance.
Tous ces intérêts sont contraires à ceux du progrès et de la noble tradition universitaire. En France tout docteur en médecine peut être nommé professeur, tout médecin des hôpitaux même non agrégé peut être nommé professeur. Le recrutement de l'élite intellectuelle de l'université doit être entièrement libre. Cette doctrine seule est facteur de progrés. Je le répète encore, que l'université veuille un jour faire enseigner la clinique radiologique, la clinique physiothérpaique avec les isotopes, etc. , alors les intérêtes ou médiocres ou sordides les particularisemes se dresseront contre cette tendance et la dérogation sera refusée impitoyablement car la défense des intérêts souvent d'odre financier ou des puissances locales est féroce.
La seule position qui me parait devoir être tenue pour protéger l'avenir est celle ci :
- Contrats souples dans chaque ville universitaire des locaux et services dont la Faculté a besoin.
- Souveraineté absolue des désignations par la Faculté.
- Acceptation par le professeur de clinique de toutes les obligations servitudes et responsabilités qui lui incombent.
- Pour favoriser la fusion hôpitaux-facultés si souhaitables, établissement d'un accord..../ L'université a pour mission de se dresser pour le bien public contre les coalitions d'intérêts privés, les coteries, les particularismes injustifiés.

1956

19 mai 1956 - Min. Finances (dir. du Budget) à MEN

Accord pour régulariser la situation des prof de fac. de médecine nommés par l'Enseignement supérieur qui exercent dans les hôpitaux

13 juin 1956 - Min. Intérieur à Min. Santé (pour attribution à J. Dausset)

Situation dans les hôpitaux publics des professeurs de clinique des facultés et écoles nationales de médecine. Par lettre du 16 avril 1956 vous m’avez communiqué projet de loi pour permettre à ces professeurs de donner des soins dans les hôpitaux (refus : les médecins des hôpitaux sont nommés par le préfet)

6 septembre 1956 - Min Santé à MEN

Situation des profeseurs de clinique dans les hôpitaux publics de villes sièges de facultés ou école nationale de médecine. Projet de loi déposé par Noel Barrot destiné à modifier le Code de santé publique (modifier les articles 678 à 725). Les médecins des hôpitaux fonctionnent sous la responsabilité d’un chef de service : « dans les hôpitaux des villes siège d’une fac ou d’une écoles de médecine sont en outre chefs de service les professeurs de clinique médicale, chirurgicale ou de la spécialité de la dite faculté ou école.

18 septembre 1956 - Décrêt instituant un Comité interministériel de l’enseignement médical, des structure hospitalière et de l’action sanitaire et sociale

9 octobre 1956 - René Billières (MEN) à doyen Fontaine (Strasbourg)

Le décret du 18 sept. 1956 a créé un Comité interministériel d'étude des problèmes de l'enseignement médical, de la structure hospitalière et de l'action sanitaire et sociale. J'ai pensé que le MEN ne pourrait être mieux représenté à ce comité que par vous même et je vous ai désigné parmi les 6 membres représentant mon Département. La première réunion aura lieu le 18 octobre 1956 à 15 heures au MEN (salle Lapie). Il est inutile de souligner l'importance que j'attache aux travaux de ce comité auxquels je vous remercie de participer activement.

9 oct. 1956 - Sous secrétariat d'Etat à la pdce. du Conseil (Recherche) à MEN

le décret du 18 septembre 1956 a prévu dans la composition du Comité interministériel d'étude des problèmes de l'enseignement médical qu'il constitue la présence de deux membres désignés par le SSE à la recherche scientifique. J'ai l'honneur de désigner à cet effet, m. le pr; Agr Fauvert, chef du laboratoire central et médecin chef du centre de traitement par les éléments radioactifs à l'hôpital Beaujon et m; le dr. Dausset assistant des Hôpitaux de Paris et chef de laboratoire au CNTS.

18 octobre 1956 - Première réunion du Comité interministériel de l’enseignement médical, des structure hospitalière et de l’action sanitaire et sociale

Composition : Debré pdt, G Berger (DES), Bugnard (INH), Boulongne, Choffe, Dausset, Fauvert, Fontaine (Fac méd Strasbourg), Leclainche (AP-HP), Martinet, Michel, Ponte Laborde, Robin, Roussel
Excusés : Aujaleu (DGS), Binet (doyen Paris), Giraud (doyen Montpellier), Hermann (doyen Lyon), Lafitte

Préambule de R. Debré :Dans le domaine de la recherche, la France se trouve dans une situation humiliante, malgré les efferts du CNRS et de l’INH.../ Il conviendra de porter remède au malaise des praticiens qui, absorbés par leur tâche quotidienne ont des difficultés pour faire profiter leurs patients des progrès de la médecine et manquent parfois de l’équipement nécessaire aujourd’hui.../
Mise en place du Comité. D’abord, une période d’organisation, information, recueillir des avis. Puis proposer des solutions. Faire évaluer notre travail par les commssions compétentes (concertation). Enfin phase de la décision ministérielle.

Interventions des membres du Comité :
Vernejoul (pdt. du Conseil de l'Ordre) donne son avis favorable sur l'esprit de la réforme,
Leclainche (Assistance publique) dit son intention d’une participation enthousiaste,
Bugnard (INH) soulève le problème de la concertation entre administrations (MEN, Santé, Travail),
Robin et Berger proposent de constituer une liste de personnalités.../ Prévoir aussi un représentant des médecins ayant fait l’expérience du 'full time' dans les hôpitaux parisiens

Debré propose une liste de thèmes à traiter en commissions :
- le corps enseignant
- les études (le nombre d’étudiants, CHU)
- la recherche (crédits, statut)
- la réforme des hôpitaux
- la médecine praticienne (la vie quotidienne du médecin)

Communication sur l'organisation de la recherche médicale française
par pr. R Debré et René Fauvert et le dr. J. Dausset

Le niveau très bas atteint actuellement par la recherche médicale française est un fait patent, reconnu par tous ceux qui se sont intéressés à la question. Cette situation est symbolisée par la constatation que, depuis vingt ans, aucun prix Nobel de médecine n'a été attribué à la France.De fait, aucune grande découverte médicale dans le domaine de la recherche théorique que marquent à l'étranger les noms de Krebs, Hench, Kendall et bien d'autres ou dans le domaine plus pratique de ce qu'on pourrait appeler les 'découvertes d'exploitation', c'est-à-dire de celles dont le rendement est à peu près automatique si les moyens de base ont été fournis, par exemple la découverte des nombreux antibiotiques qui ont vu le jour après la remarque initiale de Flemming, celles aussi des dérivés hormonaux de la série de la Cortisone.Ces exemples sont particulièrement typiques, car ils démontrent la servitude matérielle et la perte financière entraînées pour notre pays par la nécessité d'acquérir les brevets étrangers et ils témoignent de la rentabilité de l'argent consacré à la recherche médicale.../ Avant d'étudier les causes de cette déplorable situation, il convient de préciser les caractères propres de la recherche médicale : il s'agit d'une recherche appliquée polyvalente, c'est-à-dire de l'application au domaine particulier de la pathologie des différentes sciences fondamentales, physique, biochimie, physiologie, microbiologie, pharmacologie... On voit d'emblée que ce caractère spécial suppose la complète possession, sinon par des chercheurs isolés, du moins par des groupes de chercheurs de plusieurs de ces disciplines en même temps que la connaissance de leurs conditions d'application au domaine de la pathologie. Il s'ensuit que la recherche médicale pour être fécond nécessite la création d'unités de recherche répondant à ces critères particuliers, c'est-à-dire groupant en liaison étroite avec des formations hospitalières des chercheurs de discipline différente mais possédant de plus une culture clinique.../ Les causes de la situation actuelle sont patentes.De ces causes, une est à mettre d'emblée emblée en exergue : c'est l'insuffisance des moyens consacrés en France à la recherche, insuffisance qui porte cruellement à la fois sur les moyens matériels proprement dits et sur les hommes. Nous allons examiner successivement ces deux points capitaux.

I - Les problèmes de la recherche

L'insuffisance des moyens matériels, c à d celle des crédits mis à la disposition de la recherche médicale est proprement scandaleuse. Plus qu'une analyse détaillée, une simple comparaison avec la situation dans un pays de ressources générales analogues aux notres, la Grande Bretagne, fixe l'ordre de grandeur de notre carence dans ce domaine : pour la seule recherche clinique, les ressources du British Medical Council sont d'à peu près dix fois supérieures à celles de son homologue français, l'Institut national d'hygiène.../ Ces moyens financiers proviennent en Angleterre d'un effort de l'Etat dans le cadre du Service national de Santé, aux Etats Unis, elles sont surtout groupées par de grandes fondations privées qui recueillent des dons particuliers dont l'ampleur est considérable dans certains pays, telle la Suisse, l'Allemagne et aussi les Etats-unis, l'industrie chimique et pharmaceutique a noué des relations étroites avec les organismes de recherche médicale et soutient financièrement pour son plus grand profit ultérieur, une grande partie de leur activité.../ En France, pratiquement les seules ressources disponibles sont des crédits budgétaires, chichement mesurés, modifiables et révocables d'année en année, de sorte qu'à leur insuffisance de base s'ajoute le frein de l'incertitude de l'avenir. On ne saurait trop insister sur le fait que tout projet de développement de la recherche médicale est mort né s'il n'assure d'abord des ressources financières suffisantes et permanentes.../ Encore n'est ce là qu'un premier pas : la recherche ne se fait pas seulement avec de l'argent, mais avec des chercheurs et le deuxième but de la réforme doit être d'assurer un recrutement quantitativement et qualitativement satisfaisant. Souligner ces impératifs, c'est poser d'abord le problème de la carrière de chercheur. L'organisation de la carrière de chercheur repose sur ce postulat essentiel : la jeunesse est l'age de la recherche efficace, c'est celui de l'enthousiasme et de l'imagination, celui de la découverte. Il faut donc orienter et attirer vers la recherche des sujets jeunes et il faut prévoir des débouchés nouveaux vers d'autres activités après un certain temps consacré à la recherche.

Le recrutement d'un nombre suffisant de chercheurs jeunes et qualifiés suppose deux conditions
- Celle de leur préparation technique
- Celle de leur situation matérielle immédiate

C'est ce second point que nous envisageons d'abord, car il pose dans le domaine médical un problème très particulier : celui de la concurrence des activités cliniques hospitalières et de clientèle. En effet, la perspective "normale" qui s'offre à un étudiant de valeur en médecine est, d'une part la conquête des différents grades hospitaliers et universitaires, d'autre part l'exercice d'une profession passionnante qui ajoute à d'inégalables satisfactions intellectuelles et morales, l'avantage d'une situation matérielle confortable. Ces deux possibilités ne sont d'ailleurs pas exclusives l'une de l'autre et la situation officielle, sociale et matérielle d'un professeur de la Faculté, Médecin des Hôpitaux et grand consultant est certainement un idéal qui peut cristalliser tous les rêves inspirer tous les efforts d'un jeune étudiant intelligent, travailleur, ambitieux qui veut réaliser toutes les virtualités de sa vocation médicale. Pour s'orienter vers une carrière de chercheur, il lui faut donc résister à cette double séduction, parfois combinée, de la carrière des concours et de celle de la clientèle. Que lui est-il offert en compensation? Pratiquement des postes de chercheurs à l'INH ou au CNRS, ceux-ci par une lente et aléatoire progression des rangs de stagiaires, d'attaché, de chargé et rarement de maître ou de Directeur de recherche lui assurant un traitement qui s'échelonne de 30 000 F/mois au début de carrière à 80 000 F en fin de carrière avec interdiction absolue d'exercer aucune autre activité rémunératrice. Autant dire que seuls peuvent, parmi les médecins, choisir délibérément cette carrière, ou les rares possédés de la vocation de recherche acceptant d'emblée la perspective d'une vie matérielle médiocre comme rançon de cette vocation, ou, plus nombreux, ceux qui pour une raison quelconque se trouvent mal armés pour les compétitions de concours et la pratique médicale et se rabattent faute de mieux sur une sorte de fonctionnariat scientifique. On conçoit que la qualité moyenne et le rendement du chercheur ne peuvent que souffrir d'une telle situation.Pour élargir et élever le recrutement des travailleurs de la recherche médicale, il faut libérer des servitudes économiques la vocation de la connaissance : il faut, en bref, que les chercheurs soient assez payés, assez tôt. Le second point important est l'avenir de ceux qui se seront engagés dans la carrière de recherche.Si, comme on l'a affirmé plus haut, la période de productivité dans la recherche est plus ou moins liée à la jeunesse, une jeunesse d'ailleurs inégalement prolongée suivant les individus, pour les chercheurs qui auront épuisé leurs virtualités dans ce domaine, des débouchés normaux qui, sans cassure dans leur carrière, les orientent vers des activités pour lesquelles leur passage dans la recherche les aura précisément qualifiés. C'est là un problème très important, mais très difficile, dont la solution suppose, comme nous le verrons, la disparition des cloisons étanches existant entre les organismes scientifiques, CNRS et INH, les Universités, les Hôpitaux et même l'industrie.

Venons en maintenant au premier problème que nous avons évoqué, celui de la préparation des chercheurs. Il comporte un double aspect :
- Celui de la préparation générale de l'ensemble des étudiants où devront se recruter les chercheurs.
- Celui de la préparation spéciale des sujets qui auront choisi la carrière de la recherche

Le premier problème est celui de l'enseignement médical tout entier : il n'est pas de notre propos ni dans nos possibilités de le traiter ici en détail et ce problème fait l'objet d'un rapport particulier. Il est cependant nécessaire de souligner combien peu dans l'état actuel des choses, il constitue un milieu favorable à la naissance et à la préparation des vocations de recherche. Il suffira d'en souligner les caractéristiques principales:
- L'absence de sélection au début des études médicales qui admet des étudiants ayant une formation de base très inégale et souvent une préparation scientifique insuffisante
- L'illogisme de la concurrence entre l'enseignement de la Faculté et la préparation des concours, concurrence qui nuit à l'une et à l'autre.
Le rôle nocif de la préparation des concours en elle-même qui, par l'effort épuisant et stérilisant qu'elle requiert, enlève à ceux qui s'y adonnent toute possibilité d'acquérir une formation générale et leur interdit en particulier toute préparation à la recherche.Cet "écrémage" systématique des meilleurs au profit des concours hospitaliers est, du point de vue qui nous intéresse, une entreprise de stérilisation de la recherche.
À tous ces facteurs positifs qui contrarient les vocations des chercheurs s'en ajoute, négatif, l'absence de tout enseignement organisé pour la préparation à la recherche. Il n'existe ni enseignement propédeutique qui permettrait au candidat chercheur d'acquérir les bases générales (mathématiques en particulier) qui lui fait le plus souvent défaut, ni enseignement de perfectionnement technique en vue des recherches spécialisées. Tout est à créer dans ce domaine. En fait, c'est le cadre anachronique des Facultés traditionnelles qui est devenu totalement inadapté au rôle de préparation et de direction de la Recherche Médicale. Cela est si vrai que celle-ci est presque complètement prise en charge par deux organismes "modernes" : le CNRS et l'INH. Il n'est pas douteux que c'est à ces deux institutions qu'on doit le maintien en France d'un minimum d'activités de la recherche scientifique et médicale. Mais il n'est pas douteux non plus qu'en dépit des efforts de leurs directeurs, ils sont très insuffisants pour la tâche qui leur est imposée. Pour le CNRS dont la vocation s'étend à toute la recherche scientifique, la recherche médicale ne constitue qu'un département relativement peu important et c'est à l'INH qu'est dévolu plus spécialement la tâche d'aider et d'organiser la recherche médicale française. De fait, c'est à cet organisme que nous devons sous l'impulsion de son directeur actuel, à peu près tout ce qui a été tenté de valable dans ce domaine. Mais l'INH a d'autres activités importantes et les moyens mis à sa disposition pour la recherche médicale sont, on l'a vu, ridiculement insuffisants. Reste, dans cette analyse rapide des causes de la décadence de notre recherche médicale, un dernier point important à signaler : celui de l'inadaptation à la recherche des organisations hospitalières . En dépit d'efforts individuels méritoires, et plus récemment de la création de l'Association Claude Bernard, instituée pour promouvoir et organiser la recherche dans les hôpitaux de l'AP de Paris, aucune solution d'ensemble ne sera possible tant que n'aura pas été réalisé le plein temps hospitalier de la recherche clinique.
Telle est donc la situation actuelle.

De ce qui précède, on voit assez que toute tentative générale de réforme est liée à deux conditions:
- D'une part la création d'un organisme directeur central qui prendra en charge l'essentiel de la recherche médicale en France en s'appuyant sur les deux institutions existantes, le CNRS et l'INH.
- D'autre part, la création d'une caisse autonome de la recherche médicale, alimentée par des ressources permanentes autonomes, indépendantes des crédits budgétaires et des comptabilités annuelles des différents départements. Cette double création est nécessaire pour permettre l'établissement d'un plan à long terme par exemple d'un plan quinquennal de la recherche médicale française. L'unité de la recherche médicale pourrait être assuré par un organisme central, chargé de la coordination de l'ensemble des activités de recherche médicale et qui comprendrait :
- D'une part un directeur général, assisté de sous directeurs chefs de grands services
- D'autre part d'un conseil supérieur de la recherche médicale, composé de personnalités peu nombreuses, nommées es qualité et pour leurs titres personnels et représentatives de la Recherche médicale française.
La position administrative de ce nouvel organisme est à préciser. Il semble difficile de le faire dépendre d'un seul ministère, puisqu'il doit coordonner des services dépendant respectivement de l'Education nationale et de la Santé publique. Une solution consisterait à lui donner la forme d'un Commissariat dépendant directement de la Présidence du Conseil ou d'un éventuel (et permanent!) Secrétariat à la Recherche scientifique.

Un tel organisme ne pourrait voir qu'une valeur symbolique et resterait sans aucune efficacité réelle s'il ne disposait pas en propre des ressources nécessaires. En fait, un budget autonome, alimenté par des ressources stables, indépendantes des aléas des crédits budgétaires annuels, est la condition même de la viabilité de ce projet. Il importe donc de créer une Caisse autonome de la recherche médicale pourvue de ressources propres et, autant que possible, stables. Il y a lieu de tenir compte à cet égard du fait que certaines sources de crédit : budgets ministériels, Sécurité sociale sont d'ores et déjà affectés aux organismes existants : CNRS et INH. À ces crédits déjà 'marqués' et d'ailleurs très insuffisants, il importe donc d'ajouter des revenus importants d'origine privée. De toutes les études faites sur ce sujet épineux, il ressort que la seule origine neuve et suffisamment importante serait une contribution apportée par l'industrie pharmaceutique. Une telle contribution de l'industrie pharmaceutique serait conforme à son intérêt bien compris, de même qu'à celui de la recherche, comme le montrent les considérations que nous avons développées plus haut et l'exemple de l'étranger. Elle comporterait d'ailleurs des compensations plus immédiates car elle aurait sa contre partie dans une collaboration plus étroite et plus organisée entre l'industrie pharmaceutique et la recherche médicale, soit sous la forme d'études pharmacologiques et thérapeutiques prises en charge par les organismes de recherche, soit sous celle du prêt de chercheurs et de techniciens qualifiés aux laboratoires de recherches, soit aussi sous forme de priorité d'exploitation sur des découvertes thérapeutiques éventuelles. Il est bien certain que les avantages d'une interpénétration de l'industrie et de la recherche médicale seraient réciproques, comme en témoignent l'exemple de l'Allemagne, de la Suisse et des Etats Unis. Des ressources complémentaires pourraient ajouter aux revenus de la Caisse autonome de la recherche médicale :
- les dons et legs qu'elle serait habilitée à recevoir et qui seraient déductibles de l'impot sur le revenu,
- un pourcentage automatique sur les recettes des revenus des grandes collectes nationales autorisées par le ministère de la Santé publique (timbres antituberculeux, etc.).
Le problème de la création du Comité directeur de la Caisse autonome de la recherche médicale supposé résolu, la tâche essenteielle du Directoire devra être d'organiser les moyens de cette recherche médicale, c'est à dire, d'une part d'établir un Statut des chercheurs, d'autre part de mettre sur pied l'organisation des moyens de recherche. Ce sont ces deux points que nous allons examiner sommairement.

II - Le problème des chercheurs
Le recrutement

Le problème des chercheurs est celui de leur recrutement, de leur formation et de leur carrière. Par définition, le chercheur doit avoir une formation médicale aussi forte et aussi générale que possible. Dans l'état actuel des choses, les cadres hospitaliers, et en partieculier l'Internat, paraissent devoit être la sources principale des chercheurs. L'internat apporte, en effet, une sélection relative et la garantie d'une culture médicale minimum. De plus, il offre la possibilité, au cours des quatre ans d'Internat, d'acquérir la formation générale et spéciale nécessaire à la recherche. Ceci à la condition essentielle que l'orientation vers la recherche soit précoce et délibérée (choix décidé au début de l'internat, renonciation à la préparation des concours hospitaliers, préparation systématique et encadrée à la recherche). Ce recrutement des chercheurs ne doit cependant pas être limité aux internes des hôpitaux, mais pourra comprendre des étudiants ou des médecins qui n'ont pas choisi la voie des concours, mais se sont orientés vers une spécialisation du type "sciences fondamentales" : bactériologie, anatomie pathologique, biochimie, etc... Il pourra d'autre part être fait appel à des chercheurs non médecins : mathématiciens, physiciens, chimistes, ingénieurs, etc... ces chercheurs devant être inégrés à de gros centres de recherche et pouvant participer dans leur spécialité à l'enseignement préparatoire à la recherche. Efin doit être réservée la possibilité d'engager des chercheurs étrangers, soit à titre de boursiers de recherche, soit comme chercheurs qualifiés pour combler des lacunes éventuelles.

La formation

Il est nécessaire de créer un enseignement spécialisé du type troisième cycle comprenant :

a/ un certain nombre d'enseignants fondamentaux communs à toute recherche :
-L'instrument mathématique expérimental (méthodes de calculs, fonctions simples, statistiques)
-Les bases fondamentales de la physique générale (grands principes de la thermodynamique et de la physique nucléaire)
-Les bases fondamentales de la chimie physique, organique et biologique.

b/ les enseignements répondant aux spécialisations de recherche. La première partie pourrait faire l'objet d'un enseignement général qui utilisera les possibilités déjà existantes (CNRS, Fac de sciences, Fac de médecine) et créera celles qui manquent. Il sera "personnel" selon les acquits préalables du chercheur.
Il faudra prévoir un cadre de professeurs et de répétiteurs pour assurer l'efficacité de l'enseignement. La seconde partie pourra être réalisée par des stages dans des laboratoires spécialisés, en France ou à l'étranger.

les carrières

Il devrait être prévu deux catégories de chercheurs :
Des chercheurs temporaires : boursiers de recherche ou travailleurs sous contrat pour une recherche et un temps déterminés.
Des chercheurs permanents entrant dans les cadres de l'organisation générale de la recherche avec ses différents échelons : stagiaires, chargés, attachés, maitres. Le stage initial pourrait être régi par un contrat de cinq ans répondant à une période probatoire.
Cette organisation pose deux problèmes fondamentaux :
- d'abord celui des traitements : il faut éviter toute assimilation aux grilles de traitement préexistantes et donner, sous une forme ou sous une autre (traitement de base, indemnités, etc.) une rémunération suffisante et rapidement croissante pour les premiers échelons en prévoyant une retraite proportionnelle,
- ensuite, celui des débouchés ultérieurs au sortir de la carrière de recherche. Nous avons posé en principe que la jeunesse est l'age de la recherche efficace : il faut donc prévoir des débouchés précoces pour les travailleurs qui n'auront pas justifié leur orientation vers la recherche, plus tardifs pour ceux dont le rendement premier se trouvera diminué et aussi pour ceux qui ne pourront espérer atteindre le sommet de la hiérarchie. On peut concevoir en effet qu'une minorité accomplira une carrière complète dans la recherche en accédant à un poste de Directeur de Centre, chargé de l'organisation et de la supervision générale des recherches de ce centre, ou à tout le moins en occupant jusqu'à la retraite un poste de MR.
Pour les autres, il faut prévoir des orientations dans les différents cadres hospitaliers et universitaires :
- plein temps hospitalier avec les postes de chef de laboratoire, de biologiste des hôpitaux
- Facultés de France et de l'Union française, avec les postes de Chef de travaux et de laboratoires, de maitres de conférences, d'agrégés et de professeurs.
- postes de techniciens dans l'industrie.
Il y a là un problème d'articulation à organiser entre la recherche, la médecine hospitalière et l'enseignement qui demande, il ne faut pas se le dissimuler, une réforme profonde de l'enseignement et de l'organisation hospitalière de la médecine.

le problème des moyens

Ces problèmes sont ceux de l'organisation même de la recherche, il faut prévoir
- Des Centres ou Instituts de Recherche permanents, spécialisés en fonction des grands problèmes médicaux à l'instar des Centres de recherche de l'Institut Claude Bernard (ACB).
- Des Unités de recherche plus petites : deux ou trois chercheurs et techniciens annexés à un service hospitalier en vue de recherches définies plus limitées, inspirées par exemple par la spécialisation clinique de service qui, naturellement fonctionnerait à plein temps
- Des contrats de recherche établis avec fourniture du personnel technique et des crédits pour une recherche définie et un temps déterminé.
Ces différents organismes de recherche auraient à leur disposition des services généraux : animalerie, ateliers, services de doc et statistiques...
Le cadre des organismes de recherche ainsi tracé, la tâche du Comité directeur sera de déterminer leur implantation dans l'ensemble du territoire. A cet effet, il faut dresser un inventaire général de l'état actuel au moyen d'enquêtes menées en collaboration avec le CNRS et l'INH. Cet inventaire comprendra deux parties :
Le bilan des centres et des équipes existant actuellement avec l'estimation de leur efficacité et de leurs besoins
Le bilan des déficiences reconnues en précisant leur ordre d'importance et d'urgence.
Ce double bilan effectué il sera possible d'élaborer sous forme par exemple d'un plan quinquennal, un projet financé des réformes à réaliser.



Colloque de Caen (1-3 nov. 1956). Débat de la commission médicale, compte-rendu
(Rapporteur pr. Fauvert)

I - L'enseignement médical

Réforme du PCB

A propos du PCB, la question brulante de son appartenance à la Faculté des sciences ou à la Faculté de médecine est soulevée.
Milliez voudrait que les professeurs du PCB fussent tous médecins
Schapira ne partage pas ce point de vue : le PCB n'est pas une année d'initiation à la médecine mais une année de culture générale
Halpern croit qu'une certaine presion sur la Faculté des Sciences permettrait d'élaborer avec elles les programmes. Il ne voit pas de nécesssité absolue à ce que les professeurs de botanique par exemple soient médecins
Pour Dausset au contraire, le PCB devrait devenir la première année des études médicales.
Fauvert conclut en demandant que les programmes du PCB soient élaborés non pas sous le contrôle, mais avec la collaboration étroite des instances médicales, en souhaitant que la biologie ait une plus large place et que que la botanique soit supprimée.

Réforme des deux premières années de médecine

Fauvert signale que dans une projet déposé par monsieur Jayle, la présence à l'hôpital est supprimée au cours de la première année consacrée entièrement aux sciences morphologiques, de même que l'après midi de la 2ème année.
Le projet de MM Fauvert et Dausset suppose aussi la suppression du stage clinique en première année, mais diffère légèrement car les sciences fondamentales sont enseignées sur deux années (y compris le PCB) et poursuivies au cours de toutes les années, mais à l'hôpital, à l'occasion des différentes disciplines : l'optique à propos de l'ophtalmologie, le physique des rayons à propos de la radiologie, etc. A l'heure actuelle, on n'apprend pas pour s'intéresser, mais pour passer un examen"
Fischgold adhère entièrement à cette proposition
Minkowski exprime des réserves quant à la suppression du stage hospitalier en première année, indiquant qu'aux Etats-Unis, il semblerait que le chemin inverse est en train d'être parcouru.
Le projet de M. F. Jayle recueille l'assentiment de C. Mawas.
P. Milliez estime peu souhaitable la suppression totale du stage en première année et demande la possibilité d'aller trois matinées par semaine à l'hôpital pour les étudiants qui le désireraient. J. Dausset indique que l'extension à dix mois du travail et l'enseignement à plein temps dans le cadre hospitalier compense largement et au delà la suppression du stage clinique de première année.
B. Halpern estime que le projet de MM. Fauvert et Dausset constitue un juste milieu entre les deux tendances.
G. Schapira demande qui va dans le projet des rapporteurs, continuer l'enseignement fondamental au cours de toutes les années.
Fauvert estime que ce rôle revient dans la perspective d'un centre hospitalier universitaire à plein temps à un corps de moniteurs. Les internes et les assistants doivent être officialisés dans ce rôle.

Transformation de l'Externat

Conte affirme que l'on n'arrivera à rien si on continue à laisser d'une part les concours et de l'autre la Faculté.
Fauvert propose la suppression du concours de l'externat pour le remplacer par un classement anonyme après la deuxième année établi sur une série d'épreuves faites au cours de l'année. Dans cette perspective, tous les étudiants seraient externes et seraient, à Paris, répartis dans toute la région parisienne.
Aujaleu s'inquiète de la qualité de l'enseignement que recevraient les derniers classés.
Fauvert dit que le choix se faisant par années, les derniers pourront dans la deuxième année choisir des places dans les hôpitaux de l'AP.
Milliez souhaiterait un concours unique de médecin des hôpitaux pour toute la région parisienne, avec intégration des hôpitaux périphérique dans la série de l'Assistance publique.
Aujaleu estime cette solution difficile.

II - La Recherche médicale

L'enseignement préparatoire à la recherche

M. Fauvert rappelle que dans le projet de MM. Debré, Fauvert et Dausset l'enseignement du troisième cycle devait être organisé de façon très souple, abaissant les cloisons entre les différentes facultés et les instituts.
Minkowski craint que les enseignement des autres facultés "n'entrent pas assez dans le cadre de la recherche médicale". Il développe ensuite un plan élaboré avec M. Scherrer et qui prévoit que pour certains, le stage interné de sixième année serait remplacé par un enseignement préparatoire à la recherche. Après son doctorat, le candidat chercheur irait pendant deux ans dans quatre laboratoires où il apprendrait mais aussi participerait déjà au travail. Il devrait être rétribué.
Milliez approuve ce projet.
Fauvert pense que "l'orientation vers la recherche démarrerait dans ce cas trop tard"
Halpern voudrait que la bifurcation vers la recherche se fasse "après que le cycle des études médicales générales ait été parcouru". Il faudrait organiser l'enseignement du 3ème cycledès la fin de la 4ème année.
Deux questions 'aménagement se posent en cours de discussion :
1/ Comment envisager dans ce cadre la formation à la recherche des internes. Minkowski voudrait que certains internes divisent leur internat en deux parties égales, deux années clinique, deux années de stage dont quatre laboratoires.
Dausset estime qu'à côté de l'internat en médecine et en chirurgie, il y a la place pour un internat en biologie. Pour m. Jacob, les fonctions d'interne et celle de chercheur qui doivent être à temps plein sont incompatibles.
2/ Comment concilier les études à plein temps dans le cadre hospitalier et la préparation de certificats en dehors de l'hôpital.
Baulieu propose que "ceux des étudiants qui auraient le désir de faire de la recherche, aient l'autorisation d'aller l'après-midi suivre la préparation des certificats". Mais dans ce cas, les internes auraient sur les autres un retard d'au moins deux ans.

La recherche fondamentale en médecine

Les définitions mêmes de la recherche médicale appliquée et de la recherche médicale fondamentale s'avèrent très difficiles à donner. En fait, il n'y a pas de frontière nette entre les deux et comme le dit m. Dausset. Ou les frontières apparaissent plus nettes, c'est entre les hommes de discipline clinique et de discipline scientifique. La discussion sera vive entre les tenants de l'une et de l'autre.
André Lwoff par exemple estime que "la recherche médicale française a cessé d'exister" , ce qui serait dû en partie au fait "que l'on interdit l'entrée des facultés de médecine aux non médecins". Il pense que la recherche ne peut être faite qu'à plein temps et est incompatible avec la clientèle et même avec un service hospitalier.
Milliez réfute cette sévérité, mais avoue que "on compte quand même sur les doigts de la main" les services hospitaliers faisant de la recherche fondamentale. Il ajoute "autant la recherche appliquée parait dépendre directement de la Faculté de Médecine, autant la recherche fondamentale doit être en dehors".
Halpern croit qu'il y a entre les deux points de vue "une conciliation possible en intégrant dans le cadre du troisième cycle médical des professeurs venus d'autres facultés".
Jacob rappelle que la recherche ne peut plus se faire qu'en équipe et que les cliniciens chercheurs de recherches appliquées et fondamentale doivent être mêlés, quelle que soit leur faculté d'origine.
MM. Fauvert, Conte et Minkowski abondent dans ce sens et Lwoff insiste en rappelant qu'aux Etats Unis "un grand nombre de professeurs de bactériologie ou de chimie médicale ne sont pas médecins". En France, il y a urgence à créer un enseignement de recherche "en important, si nécessaire, des savants étrangers".

Recrutement du chercheur

Le recrutement du chercheur médical est comme le rappelle m. Fauvert rendu parfois difficile par l'attrait psychologique et financier que constitue la clientèle. Il est lié à la rémunération et au prestige du chercheur.
A. Minkowski estime qu'un chercheur à 35 ans devrait recevoir en moyenne deux millions de francs par an.
A. Lwoff signale qu'aux Etats Unis on fait confiance aux jeunes qui sont bien payés pendant 4 à 6 ans puis jugés sévèrement... Au CNRS, on donne des traitements de misère et ensuite on n'élimine pas les gens.
Toute la commission tombe d'accord sur la nécessité absolue d'une rémunération importante des jeunes médecins voulant s'orienter vers la recherche. La discussion sur le prestige est également mourrie.
Pour P. Milliez, "il faut que le garçon qui va près de m. Halpern ou de m. Lwoff soit assuré demain d'avoir, s'il le mérite une chaire ou un centre de recherche"

L'unanimité se fait sur le projet de nommer professeur de recherche ceux des chercheurs qui auront particulièrement bien réussi.
Aujaleu souligne qu'ainsi "le chercheur serait la base de l'enseignement des biologistes chercheurs". Ce seraient en somme des professeurs du troisième cycle.
Halpern voudrait que les chercheurs confirmés soient plus souvent consultés pour les nominations et les promotions (en particulier au CNRS). Il voudrait en outre qu'il y ait "tous les deux ans une rotation des membres des commissions pour qu'il n'y ait pas d'injustice et de situations acquise".
Un aspect rrès important de la carrière du chercheur est celui des voies de bifurcation pour ceux "dont la vocation serait épuisée ou dont le rendement n'aurait pas répondu aux espérances".
Lwoff estime, contrairement à Fauvert que si de nombreux chercheurs s'arrêtent de produire, ceci n'est pas dû à l'age, mais au fait qu'ils "ne font plus de recherche, qu'ils sont candidats à des académies et vont de ci, de là, dans des commissions". Il pense qu'une des voies de bifurcation peut être la recherche appliquée.
Castaigne ne voit pas pourquoi on nommerait professeur des "chercheurs épuisés".
Milliez répond "qu' un chercheur qui ne réussit pas n'est pas forcément un mauvais enseigneur et que certains ont un esprit de vulgarisation remarquable mais ne trouveront jamais rien". Ils peuvent être utilisés dans l'enseignement. Dausset pense "que trop d'excellents chercheurs sont stérilisés par des tâches administratives". On pourrait les doubler d'un chercheur dit 'épuisé'. Schapira suggère que le biologicat des hôpitaux puisse être une des voies de bifurcation.

L'organisation administrative de la recherche médicale.

Tout le monde estime fondamental la question de son financement. M. Baulieu n'est pas opposé aux ressources d'origine privée. Il serait même bon d'indiquer, dit il "qu'une contribution de l'industrie privée serait conforme à son intérêt bien compris"
Fauvert indique que les ressources considérables et permanentes qui sont nécessaires ne peuvent être budgétaires.
Conte demande une campagne d'opinion et un aménagement de la loi d'exemption fiscale des dons qui, telle qu'elle existe, est pratiquement inopérante. La perception d'un pourcentage sur le prix de la journée à l'hôpital est proposée par Aujaleu. Les rapporteurs défendent la thèse d'une caisse autonome de la recherche médicale indépendante à la fois de l'INH ou du CNRS, distribuant à ces deux organismes les fonds d'origine privée.
Castaigne s'élève contre un particularisme de la recherche médicale. Finalement la commission se rallie à la solution proposée, mais la structure administrative de cette caisse et son rattachement aux organismes existants n'est pas résolue. La motion résumant les débats est adoptée à l'unanimité.

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21 novembre 1956 - Comité interministériel d'étude des problèmes de l'enseignement médical, de la structure hospitalière et de l'action sanitaire et sociale

Vernejoul, Cibrié, Roueche, planchent sur le nombre des étudiants, l’organisation des fac de médecine, la création d’hôpitaux universitaires, le plein temps, la fusion des carrières (hôp./fac) et l’éventualité d’un recrutement national.
Vernejoul : manque de professeurs, la dualité enseignement universitaire – enseignement hospitalier est le vice du système actuel. Mais la fusion des carrières semble difficilement envisageable (ne pas aller au dela de la réforme en cours), maintien de l’internat, oui à un recrutement national.
Cibrié partisan du numerus clausus, sinon on va vers la pléthore.
Fauvert, la consultation externe à l’hôpital pourrait servir à la formation permanente des médecins praticiens , Binet, Fontaine, Roueche participent à cette discussion
Giraud : oui à l’augmentation du nombre de moniteurs, mais scepticisme sur le plein temps
Dausset propose aux praticiens d’amener leurs malades à l’hôpital
Fauvert : compte rendu du colloque de Caen (modifier le PCB, fusion enseignement-clinique,
suppression de l’externat, nécessité de la participation à la recherche fondamentale des non médecins)
Aujaleu se dit d’accord avec les conclusions de Caen
Bugnard prône le développement de la physiologie. Il estime que son enseignement est trop réduit au profit de la biochimie.
Rapports prévus sur le corps enseignant et études (Vernejoul, Fauvert), réforme des hôpitaux (Aujaleu, Choffe), la recherche (Bugnard, Dausset), l’exercice de la médecine (Michel, Roussel)
Bugnard suggère de tenir toutes les facultés au courant des travaux du comité
Giraud et Vernejoul demandent l’inclusion de Creyssel (pdt. de l’assoc. Des médecins des hôpitaux) dans le comité. Debré réticent.
May, Lemaire, Jayle lancent débat sur le numerus clausus autour de l'argument  pléthore médicale v/ liberté universitaire
Robin : rapport sur Strasbourg (pas de problème, l’hôpital universitaire fonctionne) A Strasbourg, on a démontré que les hôpitaux universitaires peuvent vivre conclut avec satisfaction le doyen Fontaine.

20 décembre 1956 - Comité interministériel (audition des pr. des hôpitaux de Paris : May, Lemaire, Jayle et représentants des étudiants Delaporte et Lemerle)

May : contre le numerus clausus, pour CHU et full time, médecine praticienne : comment l'adapter aux progrès de la science? Difficile de rendre obligatoire l'enseignement post-universitaire, publication de brochures par l'Ordre national des médecins.
Lemaire : inquiété par la pléthore, pour CHU et recherche
Jayle : il faut remplacer le numérus clausus par une sélection, réformer le PCB, supprimer la dualité examens externes-fac. Développer un enseignement pré hospitalier théorique. "les étudiants sont partagés entre les hôpitaux la factulté et la préparation des concours hospitaliers. Je considère qu'un étudiant qui a été reçu à ses concours n'est plus pate à la recherche. Il faut supprimer le stage hospitalier du mation pour récupérer du temps au profit des sciences fondamentales. Privilégier le bac latin-sciences ou math. elem. Il est nécessaire d''avoir des médecins ayant une formation scientifique supérieure. Pour les CHU
Lemerle : contre le numerus clausus, pour la sélection. Mais le problème est que la France manque de bacheliers scientifiques. Les étudiants se sont penchés sur le problème de la dualité enseignement scientifique - enseignement clinique. A l'heure actuelle il faut donner la priorité à la clinique., mais remplacer le stage de première année par une formation aux sciences fondamentales, l'hôpital doit devenir un centre de recherche. Tous les étudiants doivent exercer la fonction d'externe (suppression de l'externat)
Aujeleu rappelle que le numerus clausus n'est pas demandé par la Santé mais par l'Ordre. Première et deuxième années, on est plus sélectif à Strasbourg qu'à Montpellier ou Lyon
Robin : trés bonne mission à Strasbourg (accueilli par doyen Fontaire)
Hermann (Lyon) et Giraud (Montpellier) vont organiser des débats dans leurs facs
A Strasbourg, les services hospitaliers s'autofinancent (c'est eux qui gèrent les honoraires versées par les caisses de sécu) Par ailleurs, les professeurs de sciences fondamentales sont rémunérés en qualité de conseillers scientifiques de la clinique ce qui permet d'affecter des sommes considérables au service de la recherche. L'unité du service, l'émulation entre les services. Mais il existe des inégalités entre les services, celui de radiologie est riche, celui de dermatologie pauvre.Le problème de fond est celui de liaison avec les sciences fondamentales n'est pas réglé (pas encore de statut pour les moniteurs médicaux par exemple). A Strasbourg on estime que l'internat est nuisible à la recherche. Mais il existe une liaison médecine praticienne - méd hospitalière au niveau des secrétariats de clinique.
Inquiétude des médecins devant le nombre de candidats aux certificats d'études spéciales de médecine devant la désertion de la médecine interne.
Fauvert a discuté de la réforme avec Mayer (André?) qui est pour les CHU, le PCB sélectif, la suppression de l'externat, propose créer des écoles d'application autour des CHU.
Aujeleu : la philosophie de la réforme s'est élargie des préoccupations de modification de l'enseignement de la médecine à la modernisation des hôpitaux.

1957

16 janvier 1957 - Comité interministériel

Vœux à propos de l'internat. Les internes des hôpitaux des villes de Facultés devraient être nommés moniteurs. Le titre de chef de clinique serait réservé aux anciens internes des villes de facultés. Prévoir la rémunération des enseignants.
Creyssel marque les limites du plein temps (soin et enseignement). Il faut moduler, mais il est certain qu’il faut faire bénéficier du plein temps les hospitaliers qui veulent se consacrer à la recherche. Les CHU ? difficilement réalisable.Si on envisage une recrutement unique PH-PU, quelle sera la place à la clinique des agrégés de sciences fondamentales ? Il propose des moniteurs plein temps et des prof mi temps.
Bugnard tique.
Creyssel avance l’idée de l’'option'.
Le problème des médecins étrangers. La fac n’est elle pas trop laxiste ? Plainte du min. des Affaires étrangères sur les insuffisances du cursus médical français.

13 février 1957 - Comité interministériel

Debré tient à rappeler que l'un des problèmes qui doit faire l'objet des préoccupations essentielles du Comité est celui de la création et du fonctionnement des hôpitaux que l'on pourrait appeler hôpitaux spéciaux des villes universitaires de préfence à la dénominaiton utilisée jusqu'ici d'hôpitaux universitaires qui prête à confusion.

Rapport Le Gorgeu sur le fontionnement de la commission nationale d’organisation hospitalière (liens avec CGP)

La commision attend avec impatience les recommendations du comité interministériel.
Bugnard demande à ce qu’on fasse la point entre la Santé publique, l’Educ. natle. et la Sécu
Aujaleu rassure Bugnard sur le fait que ‘la Santé sait où elle va’
Michel (Sécu) d’accord avec Aujaleu. Jusqu’ici le CA de la Sécu estimait que l’Etat n’avait pas fait les efforts nécessaires et qu’elle n’avait pas à se substituer à lui.
Le plan d’aménagement hospitalier défendu par Aujaleu et Leclainche,
Creyssel soulève la question du personnel
Aujaleu il n'est pas question de ne pas utiliser pour l'enseignement les nouveaux hôpitaux de Lille et de Toulouse
Préparation d’un budget forfaitaire. En fait il s’agit de discuter de la contribution de l’Educ. natle. à l’opération réforme (CHU)
Debré suggère d’intégrer dans le plan du min. Santé, le schéma et les normes établies par Dausset
Leclainche rappelle qu'il existe déjà un plan établi pour cinq ans par la commission nationale de l'organisation hospitalière. Donc, jusqu'en 1962, il ne peut être question de prévoir la création de nouveaux hôpitaux en dehors de ceux prévus par le Plan. On ne peut escompter de crédits nouveaux, si l'on prend l'exemple de Paris et sa région deux projets : Ambroise Paré et création d'un nouvel hôpital 'Sud' de 500 lits (Antoine Béclère?)
Fauvert, un hôpital de 500 lits est insuffisant pour en faire un hôpital universitaire
Aujaleu : il importe de déterminer de toute urgence les exigences de l'enseignement dans l'hôpital
Boulongue : Prévoir la participation du budget 'Education nationale'.

Rapports sur la réforme des études médicales, Fauvert, Jayle, Dausset (sur le troisième cycle préparatoire à la recherche)

Trois points
-unification des enseignements dans un corps unique hôpital fac
-création CHU (groupes hospitalo universitaires)
-création du 3 ème cycle
Dans l’immédiat : aménagement du PCB, suppression du stage de première année, modification de l’externat.
Bugnard objecte qu’il faut augmenter le nombre de professeurs, donc qu’il faut susciter des vocations au monitorat. Bugnard réticent sur le concept de troisième cycle. Debré : soit disons cycle d’initiation à la recherche.
Binet évoque le discrédit jetté sur l’enseignement médical fançais par le comité (!).

1 mars 1957

Réunion de la Société médicale des hôpitaux, présentation du rapport Fauvert.

13 mars 1957 - Comité interministériel (le problème de l’administration communale du système hospitalier français)

Débat Aujaleu (DGS) Michel (Sécurité sociale) : faut il inclure ou non les dépenses de très gros équipeement de l’hôpital dans le prix de journée ?
Objection Michel : la politique de blocage des prix contribue au déficit de la sécu, soit  80 MdF.
(Séance privée)
Cpte rendu : les missions d’information Robin à Lille, Dausset à Nancy.
Leclainche presse le mouvement, crédits de 4 MdF sur quatre ans pour la création d’hôpitaux à l’AP-HP.
Aujaleu : la province doit se préparer à suivre le mouvement.

22 mars 1957 - Comité interministériel

Cpte rendu de la visite de Dausset à Nancy
Creyssel, a propos du Full time, certains services, par exemple ceux des maladies chroniques, cancer, ne présentent pas un très grand intérêt pour l’enseignement. De plus, il y a des chirurgiens de grande valeur qui sont trop absorbés par leur travail à la table d’opération pour faire de l’enseignement. Autre objection : l’insuffisance du nombre d’internes. (moduler le plein temps ?)
Aujaleu : la loi sera d’application générale
Fontaine : le plein temps évitera bien des hospitalisations abusives

10 avril 1957 - Comité interministériel (discussion du projet de réforme)

Lettre de L. Bugnard (dir. INH) lue en son absence :
- Depuis 1946, je défends l'idée de réunir les lieux d'enseignement des sciences fondamentales et les hôpitaux, pour faciliter le travail des étudiants
- C'est dans le même esprit que l'INH s'efforce de construire des UR médicales dans les hôpitaux travaillant en liaison avec les services de la clinique.
- Cette fusion suppose un accroissement du nombre de centres d'enseignement.
- A la fusion des carrières universitaires et hospitalières, je pense qu'il devrait être adjoint celle de la recherche. Après un certain temps passé à la recherche plein temps, je pense que moyennant certaines qualifications à préciser, le chercheur pourra être utilisé comme enseignant ou chef de service.
- Le plein temps ne pourra être réalisé que progressivement
- Prône un recrutement national unique, conséquence logique du plein temps, mais la question se pose de l'afflux de provinciaux dans la capitale
- Le 3ème cycle serait à commencer en 6ème année.

Leclainche. Pour la fusion des carrières, je regrette que l'Hotel Dieu ne soit pas déplacé extra muros. L'AP a commencé d'étudier l'inclusion d'éléments universitairs dans ses hôpitaux. Prudence avec les modifications de l'internat. Contre la séparation de l'enseignement théorique et de l'enseignement clinique : l'enseignement doit être donné dans des hôpitaux universitaires. Signale que le plein temps fonctionne déjà dans dix services hospitaliers parisiens de médecine et de chirurgie L'expérience est satisfaisante, mais les statistiques sont difficiles à établir, l'avantage du plein temps n'étant pas seulement matériel mais aussi moral. En ce qui concerne la recherche, le projet d'une caisse autonome parait excellent. Signale la création d'UR dans les hôpitaux de l'AP par l'INH. Province? Regrette disparition des directions régionales de la Santé. Prévoir l'organisation de secrétariats médicaux. Surpris de voir le nombre de malades qui passent dans les hôpitaux et le peu de profit qu'on tire de ces observations, Leclainche signale l'installation à Paris d'un service d'électro-comptabilité. Il a aussi organisé dans le 10 ardt. parisien un service de soins à domicile pour les malades chroniques et certains convalescents. Pour Leclainche la réforme est un impératif absolu au risque de compromettre le prestige de la médecine française dans le monde (!).

Hermann, étonné par le clivage sciences fondamentales - sciences cliniques, mais d'accord pour poursuite enseignement des sciences fondamentales en deuxième année.
CHU? : système de conventions (laissé initiative des doyens?). Fusionner les carrières dès l'internat?- Il faut distinguer la fusion des fonctions et la fusion des titres. A Lyon, on a réalisé la fusion des fonctions : tous les médecins des hôpitaux recoivent des stagiaires , mais il se peut que des médecins des hôpitaux ne veulent pas faire d'enseignement. D'autre part tous les hospitaliers en peuvent pas devenir universitaires. Réticences sur recrutment national : craint que les facs de province ne deviennent des centres de passage. Plein temps?- Irréaliste, certains services (dermato vénérologie) ne pourront occuper du personnel à plein temps. Crise de la recherche dans les fac de médecine : le montant des bourses CNRS est insuffisant, "il existe au CNRS une section de médecine, mais ses crédits sont limités et elle est peu adaptée aux problèmes médicaux"

Clément Michel (Sécu). Je ne suis pas médecin, mais je m'étonne. Comment peut on concevoir que l'enseignement de la médecine soit fait en dehors des malades? Comment imaginer qu'un médecin des hôpitaux n'ait pas une vocation d'enseignant? Accord pour fusion des carrières, recrutement national indispensable, CHU inéluctables. Prévoir convention type établie par min Santé. Prévoir une double comptabilité pour ne pas mélanger soins et enseignement-recherche. Encore plus favorable au médecin plein temps qu'au service plein temps.OK pour les 5% de lits personnels. Il faut aborder le problème des spécialités médicales. A l'heure actuelle la proportion est de un médecin spécialiste pour deux généralistes. Mais la situation va en s'aggravant dans certains départements. Il serait souhaitable que le comité émette un avis sur ce sujet.

Giraud (à propos du rapport Vernejoul Fauvert). Lorsqu'on dit que la majeure partie de l'enseignement se fait actuellement d'une façon bénévole, on emploie une formule à la fois vraie et fausse. Véridique parce qu'il est exact qu'uen grande aide est apportée à l'enseignement par un personnel non officiel (les hospitaliers), mais inexacte parce que ce personnel non officiel tient moralement en grande partie, et en totalité dans certaines villes de proince que nous connaissons bien, aux écoles universitaires. La solution est simple : il suffirait d'élargir les cadres en faisant un cadre général d'enseignants. Oui à l'enseignement fondamental tout au long du cursus, mais dans la cohérenece. On ne peut songer à rejeter l'étude du métabolisme des glucides au moment du stage ou le diabète sera étudié. Plein temps? Utiles pour l'avenir. Fusion des carrières? Disons  favoriser l'interpénétration. La recherche ? Eviter les excès du caporalisme et les cloisons étanches entre recherche et enseignement. Propédeutique :  la maintenir à l'hôpital (anatomie physio) "ce n'est pas une raison parce qu'un étudiant ne peut pas comprendre la portée clinique de l'abolition d'un réflexe achilléen pour qu'on ne lui montre pas comment on peut être sur que le réflexe n'est pas aboli". Le rapport Fauvert est très sévère avec les cours théoriques en disant qu'ils ne sont pas suivis, je ne suis pas d'accord. Non à l'obligation du bac maths, non à la suppression du concours d'externat.
Binet : pour soutenir les sciences fondamentales, il convient d'augmenter le personnel des facs de médecine
Aujaleu : il est indispensalbe que le MEN donne le plus tot possible la garantie qu'il participera à la construction des CHU (lancement du plan hospitalier)
Dausset précise que la question est à l'étude à la DES. "Ce budget ne doit pas être sacrifié comme il l'a été l'an dernier". Debré doit être reçu par le MEN.
Aujaleu comme Michel effrayé par l'augmentation du nombre de spécialistes. A Strasbourg, 80% des internes préparent des certificats de spécialité (CES) et C2, tout cela étant préjudiciable à l'internat
Vernejoul il ne faut pas toucher à l'internat et il faut élargir l'externat. Le Plein temps est une nécessité absolue. Mais difficulté de l'adapter aux petits services comme ceux de la clinique à la française. Plutot interpénétration que fusion des carrières.
Debré : poursuit-on la discussion générale ou passe t-on à celle des projets de loi?
Creyssel : si l'accord est réalisé sur les vices à corriger, il ne l'est pas sur les remèdes qu'on entend proposer.
Giraud, d'accord pour discuter sur textes.
A propos des CES, Michel demande de leur donner un cadre légal
Aujaleu : pense que si la réforme du PCB n'est pas incluse dans la loi, celle des CES ne doit pas y être introduite, leur qualification relevant de l'Ordre.

15 mai 1957 - Comité interministériel (suite de la discussion)

Dausset parle au nom des camarades de sa génération et au nom des chercheurs. Sur le plan technique, la médecine française n'est pas adaptée aux progrès de la science. Les jeunes générations veulent de la recherche. Fait un compte rendu de sa visité à Toulouse et à Bordeaux. A Toulouse, la réforme est accueillie avec quelques réserves (mais projet installation fac méd à coté de l'hôpital Purpan)
Bugnard : Le problème de la réforme des études médicales n'est pas spécifique à la France. Doit on garder le praticien de médecine générale? A partir de quand doit on commencer la spécialisation? Des études de l'OMS ont été réalisées sur ce sujet. En France, manque de crédits de l'Enseignement supérieur pour la recherche.
Robin : En ce qui concerne le plein temps, puisque la réforme ne sera effective que dans dix ans, il sera nécessaire de le rendre obligatoire dès son application
Creyssel : il est nécessaire de faire cesser la dualité qui écartèle les étudiants entre les examens de la fac et la préparation du concours de l'externat. Toutefois, il me parait difficile d'admettre comme externe des étudiants n'ayant jamais travaillé dans un hôpital.
Fontaine : pour la suppression de la dualité examens de la fac concours hospitaliers. Il faut supprimer le concours d'externat (donc tout étudiant doit faire de l'externat)
Debré suggère que le titre d'externe soit maintenu tous les étudiants exerçant peu ou prou des fonctions d'externe.
Aujaleu: oui mais, quid des écoles préparatoires (de médecine)?
Debré admet que le problème n'a pas de solution immédiate.

16 mai 1957 - Projet de décret modifiant le régime des études et des examans en vue du certificat d’études PCB

Le PCB organisé en concours par les deux Facs (médecine et sciences).../ Programme de biologie : il est inspiré des travaux de la sous commission de réforme du PCB et il a été prévu par le doyen Morin en fonction d’une réforme plus complète.../ Ce réaménagement a consisté essentiellement dans la suppression de la séparation biologie animale – biologie végétale, ces deux chapitres étant intégrés dans un seul chapitre de biologie générale .

10 juin 1957 - Comité interministériel

Aujaleu: la rédaction de l'art 12 du projet de loi ne lui parait pas satisfaisant, il craint que sa rédaction ne laisse la possibilité aux médecins d'opérer en dehors de l'hôpital. Il faut préciser que les hospitaliers pourront recevoir leurs malades dans leurs services
Il sera tenu compte de la remarque de m. Aujaleu dit Debré
Aujaleu, Michel, déplorent que le fonctionnement des hôpitaux échappe au gouvernement
pouvoir disciplinaire, mise en place d'une juridiction mixte

19 juin 1957 - Comité interministériel

Robin et Dausset (à Rennes) terminent leur tour de France des fac méd.
Débat sur la hiérarchie des moniteurs, assistants, chefs de servic
Le Comité rejette la clause d'un numérus clausus pour la fac de médecine de Paris (qui avait été demandé par une fac de province?)
Aujaleu et Leclainche soucieux de voir inscrit dans la loi la répartion des charges financières entre l'EN et la Santé. Par contre Robin et Michel n'y sont pas favorables
Bugnard se demande si dans ce projet de loi, le troisième cycle trouve bien toute la place qui doit lui revenir;.
Dausset, il serait bon de rassembler dans un seul titre totues les dispostions qui ont trait au 3ème cycle. On y adjoindrait également quelques principes ou règles générales concernant la recherche.

Juillet 1957 - Comité interministériel
Avant projet de loi relatif à la réforme de l'enseignement médical et des hôpitaux des villes universitaires et au développement de la recherche médicale

Il est incontestable que la France n'a plus aujourd'hui dans le domaine médical, la place qu'elle avait su conquérir. Un malaise est ressenti par les jeunes générations. Les étudiants, les externes, les internes, ne trouvent plus dans nos facultés la formation à laquelle ils peuvent prétendre. La mauvaise organisation du travail stérilise leurs efforts. Le choix des carrières se complique; les possibilités qu'elles offrent ne correspondent pas toujours à la valeur et au labeur qu'elles exigent.../ D'autres problèmes se posent aux praticiens comme aux spécialistes car l'exercice de la médecine subit la double influence de l'évolution sociale et du progrès technique. Il faut en tenir compte tout en sauvegardant fermement ses plus nobles principes.../ Nul ne niera non plus qu'il est difficile de pérenniser les méthodes actuelles de recrutement des médecins des hôpitaux. Elles ont causé des difficultés bien connues. Le temps s'estompe où toute nouvelle maladie, toute découverte thérapeutique portaient des noms français. Notre part dans les progrès récents n'est pas suffisante. Aucun prix Nobel de médecine n'a été décerné depuis plus de vingt ans à un Français ayant travaillé en France. Ce signe permet de mesurer notre retard.../ Enfin, au milieu du vingtième siècle, l'hôpital n'est plus, surtout dans une ville universitaire, un établissement charitable où les indigents étaient abrités et nourris, où certains médecins venaient bénévolement leur donner les meilleurs soins. C'est un centre de diagnostic et de traitement doté des moyens techniques les plus modernes et ouvert à toutes les catégories sociales bien que les assurés sociaux toujours plus nombreux, forment sa clientèle principale. Cet hôpital moderne est aussi un centre d'enseignement et de recherche médicale. Il faut tirer dans tous les domaines les conséquences de ces transformations. Mais cette situation qui a pu faire parler d'une crise de la médecine française, n'est pas due aux hommes doués de qualités praticiennes propres à l'exercice de toutes les formes de la médecine. Leur valeur triomphe souvent de difficultés multiples et se manifeste lorsque ces chercheurs trouvent, parfois à l'étranger, des conditions plus favorables à leur activité. Cet état de chose provient d'une véritable sclérose d'institutions anciennes que l'on n'a pas su adapter à temps aux conditions nouvelles créées par une évolution scientifique et technique accélérée. De nombreux professeurs, médecins et étudiants, ont au cours des dernières années courageusement dénoncé ces déficiences et réclamé les mesures qui s'imposent.

Soucieux de la santé des Français et confiant dans la valeur incontestable du corps médical, le gouvernement a pensé que le moment était venu d'aborder dans son ensemble ce grave problème. L'expérience ayant montré le succcès limité de réformes partielles préparées par une seule administration, un décret du 18 septembre 1956 a créé un Comité interministériel d'étude des problèmes de l'Enseignement médical, de la structure hospitalière et de l'action sanitaire et sociale.../  Des membres, en nombre limité, ont été désignés à titre personnel par le Ministre d'Etat chargé de l'Education nationale, le Ministre des Affaires sociales, le Secr. d'Etat à la Santé publique, le Ministre chargé de la recherche scientifique, le Min. de l'Intérieur, le Min. des Finances.../ En font partie notamment à côté de jeunes médecins et d'hospitaliers, des professeurs et doyens de nos grandes facultés, à côté du Directeur général de l'Enseignement supérieur, le Directeur général de la Santé publique, les directeurs de l'AP de Paris et de l'INH à côté du Pdt. du Conseil de l'Ordre, le Directeur de la Fédération nationale des organismes de Sécurité sociale, des universitaires. Le pr. Robert Debré de l'Académie de médecine en a été nommé président. Définie par le texte constitutif, la tâche du Comité consiste à étudier les moyens propres à adapter aux progrès de la médecine, l'enseignement médical, la structure hospitalière, la recherche médicale et la médecine de soins. Il a été établi dès l'abord que les situations acquises seraient respectées et que les hommes en fonctions choisiraient librement leur régime. La réforme définitive ne sera appliquée dans son ensemble qu'à la génération montante, donc progressivement.

Pour remplir cette lourde mission, le Comité a tenu d'abord à s'informer très complètement, pendant plusieurs mois, auprès des personnalités ou des organismes les plus qualifiés. C'est ainsi qu'ont été entendus notamment le Président de la Confédération des syndicats médicaux, les représentants des médecins des hôpitaux, des agrégés, des assistants, des internes, des externes, des étudiants, mais aussi les conseillers d'Etat présidents des Commissions du plan d'équipement scolaire et hospitalier et du Conseil supérieur des hôpitaux et le délégué général de la Fédération hospitalière. A côté de contacts parisiens, des missions d'information ont été accomplies par plusieurs membres du Comité dans les villes sièges de Facultés de médecine où plusieurs réunions ont permis d'utiles échanges de vue. Au terme de ce fructueux tour d'horizon qui fit apparaitre de nombreuses convergences d'opinions, les membres du Comité ont fait connaître leurs observations, désigné des rapporteurs sur chacun des grands problèmes examinés et décidé de préparer d'abord, avec le concours d'une commission spécialisée et des services compétents, les réformes relatives à la formation des futurs médecins. Mais il a été reconnu qu'une réforme profonde de l'enseignement médicale impliquait des modifications de la carrière du personnel enseignant, du statut des hôpitaux des villes sièges de Facultés ou d'Ecoles de médecine et devait prévoir une préparation à la recherche. Tel est l'objet de ce projet de loi. Des textes ultérieurs concerneront les autres tâches dévolues au Comité et notamment la modernisation de l'organisation hospitalière et certains problèmes concernant la médecine de soins, par exemple, la mise au courant des praticiens et une liaison organisée de ceux ci avec l'hôpital et son personnel. Ces projets s'inspirereont tous du même souci de réaliser de véritables réformes de structure, mais seulement dans la mesure nécessaire et en sauvegardant, quand elles ont fait leurs preuves, les traditions nationales telles que le concours de l'internant et le libre choix des Facultés pour les nominations aux chaires de professeurs.

De nombreux pays ont ressenti depuis quelques années la nécessité de rénover leur enseignement médical pour le mettre en harmonie, d'une part avec le caractère de plus en plus scientifique de la médecine et, d'autre part, avec les conditions nouvelles d'exercice professionnel, liées à la fois à l'évolution technique et aux transformations économiques et sociales des Etats modernes. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l'UNESCO se sont préoccupées de ce problème qui a fait l'objet d'une conférence internationale à Londres en 1953. Mais une solution est sans doute plus urgente en France qu'ailleurs parce que nous vivons encore dans ce domaine sur les principes posés au début du dix neuvième siècle. Le régime même du PCB et des études médicales n'a guère été modifié depuis 1934.

1/ L'absence d'un encadrement efficace des étudiants

Le vieillissement de la structure de l'enseignement médical aurait pu être compensé dans une certaine mesure par la valeur des maîtres si le nombre de ceux ci avait augmenté en même temps que celui des étudiants. Il n'en est rien, à Paris surtout. Cette faculté qui reçoit plus de 40% des étudiants en médecins, compte quelque 80 professeurs alors que l'ensemble des facultés de province en comprend 140 environ pour les 60% restant. Il y a ainsi pour 100 étudiants, 3 professeurs à Paris contre 25 à Saint Thomas (l'une des 12 écoles de médecine de Londres) et plus de 50 à l'Université Columbia de New York. Certains de ces professeurs consacrent une partie importante de leur temps à leur clientèle privée. Un cours magistral devant 500 élèves, une présentation de malade devant une centaine ne suffisent pas à former le futur praticien alors que l'année universitaire ne dépasse guère six mois pour les cours et huit mois pour les stages hospitaliers. Aussi, les quelques 20 000 étudiants en médecine recourent ils à des enseingnants bénévoles, médecins hospitaliers, chefs de clinique, internes, qui organisent à titre privé des conférences de préparation à l'externat et à l'internat. La qualité de cet enseignement ne compense pas le défaut d'organisation et le désordre d'études mal coordonnées.

2/ La concurrence stérile de l'enseignement universitaire et des concours hospitaliers

Actuellement, la dualité Hôpital-Faculté aboutit à l'anarchie. Le prestige, rentable, des titres hospitaliers nuit aux examens de la Faculté. Leur préparation est sacrifiée, l'assistance aux cours remplacée par la lecture hâtive d'un polycopié. La facilité relative des épreuves universitaires permet de conquérir cependant ses grades pour ceux du moins qui ont les moyens de se représenter le nombre de fois nécessaires.
Il est vrai que les simples "stagiaires" perdus dans la foule de leurs camarades ne peuvent pas profiter vraiment de la qualité des maitres ni du contact des malades. Ils représentent cependant 60% des promotions de docteurs en médecine. Pour leur permettre de faire leur appprentissage avant de s'installer, on a dû prévoir un stage interne obligatoire en fin d'études. Créé depuis peu, certainement utile, il ne constitue qu'un palliatif. En outre, il a été envisagé avec faveur de prévoir une période de stage supplémentaire accomplie auprès d'un médecine praticien. On comprend dès lors l'attrait, pour les meilleurs, de l'externat et de l'internat où s'acquiert la véritable formation clinique. Mais cette solution n'est pas suffisante. Les places n'ont pas augmenté en proportion des candidats. L'âge moyen des reçus s'est élevé de 2 ans depuis 1939, ce qui rend plus critiquable le temps perdu à répéter trop longtemps les mêmes questions. Ce système ferme d'ailleurs les facultés sur elles mêmes. Les professeurs de clinique, issus du concours national de l'agrégation sont en fait recrutés sur place et ne changent de ville qu'exceptionnellement. Ils sont retenus par leur clientèle personnelle, mais surtout par leur titre hospitalier local qui ne leur permet pas de changer d'hôpital. Nommé de Lyon au Collège de France, le professeur Leriche, chirurgien de réputation mondiale, ne put obtenir un service dans les hôpitaux de Paris.

3/ Le rendement limité des plus grands hôpitaux

Les grands hôpitaux modernes représentent un investissement financier considérable qui explique leur prix de journée élevée. N'est il pas étonnant que leurs installations ne fonctionnent à plein que 3 ou 4 heures par jour, le matin lors du passage des médecins des hôpitaux? Cette utilisation à temps partiel du matériel et des locaux (notamment les appareils de radiologie, laboratoires, salles d'opérations...) augment le prix de revient de chaque acte, prolonge les durées d'hospitalisation, limite les possibilités d'enseignement et de recherche. Comme leurs étudiants partagés entre l'hôpital et la Faculté, ces maîtres de la médecine que sont les médecins des hôpitaux souffrent d'une mauvaise organisation de leur travail et d'un mauvais emploi de leur temps. Leurs journées sont morcelées à l'extrême entre leur cabinet personnel, leur service à l'hôpital, les cours à la Faculté et parfois quelques visites à domicile où à la clinique privée où ils opèrent. De même, assistants et chefs de clinique, à l'âge du plus grand enrichissement intellectuel, sont véritablement écartelés entre leurs diverses fonctions. C'est pour remédier à ces graves inconvénients que l'on a eu recours à des formules de plein temps pour certains médecins des hôpitaux. Le succès de Strasbourg a été mis en lumière; des expériences plus limitées sont en cours à Paris. Elles ont reçu l'adhésion non seulement des jeunes médecins, mais aussi des maîtres qui seraient heureux de se consacrer tout entier dans leur service ou leur laboratoire aux soins, à l'enseignement et à la recherche, en étant libérés des préoccupations et des difficultés matérielles.

4/ La formation scientifique insuffisante

Nul ne pourrait nier que la médecine requiert les plus hautes qualités morales et humaines, mais chacun sait qu'aujourd'hui le diagnostic et le traitement approchent de plus en plus d'une science exacte. Son apprentissage exige donc avec des connaissances beaucoup plus nombreuses et spécialisées une culture scientifique que l'étudiant ordinaire ne reçoit pas aujourd'hui. Le futur praticien doit donc désormais connaitre la biochimie et la physiologie et pouvoir utiliser au service des malades et de la recherche , non seulement les ressources des laboratoires, mais encore celles de la statistique, de la psychologie ou de la sociologie.
Médecine préventive, médecine sociale, politque de la santé publique, organisation de la sécurité sociale, ne peuvent non plus être ignorées du futur médecin. Il faut songer que l'étudiant qui commence se médecine en 1957 exercera de longues années après la fin de ses études et devra être capable d'assimiler les nouveaux progrès qui ne manqueront pas d'être accomplis durant toute sa carrière.

5/ L'inexistance d'un enseignement préparatoire à la recherche

On a pu écrire que la médecine avait fait plus de progrès de 1925 à nos jours que depuis le commencement du monde. Esclave d'une tradition artisanale mal comprise, la France a pris dans le domaine de la recherche médicale un retard considérable. Malgré les efforts d'organismes comme l'INH et le CNRS, nous demeurons largement tributaires de l'étranger et devons importer contre des devises fortes ou fabriquer sous licence nombre de médicaments sauveurs. Plus que jamais, le travail médical exige l'agilité intellectuelle, la réflexion personnelle, l'initiative individuelle. Mais l'équipe de travail moderne favorise les efforts convergents des chercheurs dans des laboratoires dotés d'installations perfectionnnées. Or, actuellement, il n'y a pour les chercheurs médicaux ni formation particulière, ni carrière possible. Il est indispensable d'y porter remède par une première série de mesures visant l'enseignement médical.

Le rôle du Comité interministériel aura été, moins d'imaginer des solutions inédites que de cristalliser des idées en marche, pour accélérer une évolution déjà amorcée. Le plan même du projet de loi ci joint montre bien cependant qu'il s'agit non de simples aménagements de l'état de choses existant, mais d'un ensemble cohérent de réformes de structure. L'idée directrice qui a recueilli une adhésion générale, c'est d'instaurer dans tous les domaines une véritable coopération organique entre les Facultés de médecine et les hôpitaux des villes de siège de Faculté ou d'Ecole de médecine. Cette harmonisation doit être réalisée dans le domaine des études comme dans la carrière du personnel hospitalier et universitaire, dans le régime des hôpitaux universitaires comme dans le développement de la recherche. Car l'enseignement de la médecine n'est plus un enseignement oratoire et littéraire. Il résulte avant tout de la participation aux soins aux côtés d'un 'patron' qui instruit et éduque autant par ses actes que par ses paroles. De même en France, surtout, la recherche médicale est et doit rester aux observations cliniques. L'INH a créé des unités de recherche dans certains hôpitaux, notamment ceux de l'AP de Paris. Ainsi, la pratique des grands centres hospitaliers montre que sont indissociables les soins, l'enseignement et la recherche et que ces trois activitrés orientées vers l'homme malade s'enrichissent d'une étroite collaboration qui s'étendra demain aux cours et aux laboratoires de nos Facultés.

1/ La modernisation de l'enseignement

Si l'organisation des examens et les programmes doivent rester du domaine réglementaire et s'inspirer des besoins qui se sont fait jour, il a paru nécessaire de consacrer dans la loi quelques-uns des principes du nouveau régime des études médicales. C'est d'abord un rôle accru des Facultés de médecine dans la préparation du PCB qui se fera en collaboration avec les Facultés des Sciences. C'est ensuite la formation scientifique de base qui occupera la plus grande partie du temps des étudiants et première et de deuxième année, sans que soit cependant totalement supprimé le stage hospitalier précoce de la propédeutique qui est dans la tradition française. Encore faut-il le faire utilement, nous l'avons vu. Pour l'obtenir, le Comité a voulu, tout en n'octroyant le titre qu'aux meilleurs, réaliser le voeu de Charles Nicolle en 1938 "... tous les étudiants en médecine devraient exercer les fonctions d'externes ".../ L'externat est maintenu.S'il continue à donner accès aux premières fonctions hospitalières, il est en même temps un examen de Faculté qui termine la deuxième année d'études et sanctionne le travail accompli dans ce premier cycle. Ainsi l'étudiant ne sera plus tiraillé entre l'hôpital et la Faculté, mais recevra la formation complémentaire des deux institutions. En outre, tout étudiant participera à l'activité hospitalière guidé par les internes moniteurs. Il passera sa journée entière à l'hôpital. C'est là également que, répartis en petits groupes de travail, les élèves accompliront leurs travaux pratiques. Ceux-ci seront organisés en connexion avec l'activité des services hospitaliers. Celle solution permettra d'assurer une liaison entre les études cliniques et biologiques à propos des malades et d'associer le personnel enseignant les sciences biologiques aux travaux des laboratoires, ce qui aboutira entre autres avantages, à leur participation à la masse commune des honoraires hospitaliers.
Tout en gardant leur administration propre, les Facultés vont se rapprocher matériellement autant que possible des hôpitaux dans les centres hospitaliers universitaires où les étudiants passeront toute la journée, pendant dix mois pour le second cycle, à partir de la troisième année, au contact des malades et de leurs maîtres.Ceci exige que les Facultés où il y a le plus d'étudiants créent en leur sein même des collèges de médecine regroupant un nombre limité d'étudiants de la troisième à la sixième année et fixés sur un ou plusieurs hôpitaux universitaires.../ L'internat, creuset de nos élites médicales, demeure un concours local. L'organisation mise au point en commun par les autorités hospitalières et universitaires permettra surtout une certaine augmentation des places justifiées par les besoins des services et le nombre des étudiants. Ajoutons que s'il s'agit de revaloriser les études médicales, comme le demandent les représentants des étudiants eux-mêmes, il n'est pas apparu indispensable de renoncer aux traditions libérales de l'Université en limitant de façon autoritaire l'accès aux études médicales. Cependant, la sélection nécessaire sera assurée surtout pendant les premières années par le régime des examens.

2/ L'unification de la carrière hospitalo-universitaire

À l'heure actuelle, le corps enseignant en médecine est divisé en deux groupes distincts. Les professeurs de sciences fondamentales se consacrent entièrement à l'enseignement et à la recherche dans les Facultés. En règle générale, ils ne vont pas à l'hôpital et n'ont pas de clientèle privée. Il n'en est pas de même pour les professeurs de pathologie et de clinique qui ont presque tous passé, outre l'agrégation, un concours local de médecins des hôpitaux. Mais la coïncidence de ces deux qualités, résultat d'une double carrière, n'est pas générale. À Paris, notamment, de nombreux médecins et assistants des hôpitaux font de l'enseignement dans leur service sans appartenir à la Faculté et sans être réellement associés à sa vie. Il est apparu urgent d'unifier ces carrières parallèles en intégrant dans l'Université l'ensemble des enseignants. Bien entendu, les situations acquises seront respectées pour ceux qui refuseraient cette possibilité, mais pour les jeunes, il y aura un recrutement unifié des fonctions hospitalières et enseignantes dans les villes universitaires.
Si l'on songe aussi que la recherche médicale est souvent animée par ces mêmes hommes, on comprend que l'on ait jugé indispensable que les enseignants de pathologie et de clinique, comme leurs collègues des sciences fondamentales, consacrent à leurs fonctions hospitalières d'enseignement et de recherche la quasi-totalité de leur activité professionnelle. De leur côté, les professeurs des sciences fondamentales seront associés aux travaux des hôpitaux des villes universitaires dont les laboratoires fonctionneront ainsi de façon continue. Ce régime à temps plein a été préconisé par les plus hautes autorités médicales. Il sera organisé de la façon la plus libérale. Ces médecins pourront en effet être appelés en consultation par un médecin, recevoir la visite de malades personnels dans leur service et les y faire hospitaliser. Si les universitaires en attendent un meilleur enseignement, le Directeur général de la Santé publique, le Directeur général de l'AP et le Directeur de la fédération nationale des organismes de Sécurité sociale en attendent un meilleur fonctionnement de nos grands hôpitaux. Les membres de cette carrière hospitalo-universitaire seront pour l'avenir recrutés par un concours national unique ouvert à tous les internes et aux chercheurs avec des sections spécialisées. Cette formule permettra une fructueuse circulation des hommes et des idées entre les différentes Facultés. Elle aidera notamment les Facultés nouvellement créées. Elle favorisera aussi l'expansion de la médecine française outre-mer et à l'étranger, ceux qui accepteront de passer quelques années hors de la métropole étant assurés de retrouver un poste convenable à leur retour. Les candidats reçus seront nommés à la fois maîtres de conférences et médecins, chirurgiens et spécialistes des hôpitaux des villes universitaires. C'est essentiellement parmi eux que seront ultérieurement choisis par les Conseils de Faculté, comme à l'heure actuelle, les titulaires de chaires. Bien entendu, il faudra ouvrir assez largement cette carrière pour remédier à l'insuffisance actuelle du nombre des enseignants et faire face aux besoins supplémentaires qui résulteront de notre renouveau démographique.Mais à côté des professeurs et des maîtres de conférences, des internes ou anciens internes désignés comme moniteurs, assistants ou chefs de travaux guideront l'effort des étudiants, réunis sous leur direction en petits groupes d'une quinzaine pour des conférences ou des travaux de laboratoires.

3) L'organisation de groupements hospitalo-universitaires

L'adaptation à l'enseignement des grands hôpitaux des villes de Faculté ou d'Ecole de médecine doit, compte tenu des réformes sus mentionnées, être développée pour permettre la vie en commun toute la journée des enseignants et des élèves à partir de la troisième année. Ces hôpitaux devront comporter toutes les installations matérielles nécessaires à l'enseignement sur place de la clinique et des sciences fondamentales appliquées. Mais il faut lever toute équivoque. Il n'est pas question de donner à la seule Université, la propriété ni la gestion des hôpitaux de villes universitaires, ni de faire prévaloir les nécessités de l'enseignement sur celles des soins. La gestion traditionnelle est maintenue avec des aménagements limités pour favoriser la coopération des enseignants qui sont aussi les médecins chefs de services, avec la direction administrative de l'hôpital. Des conventions passées entre la Faculté et l'hôpital préciseront les modalités de ces diverses activités. Le respect du malade sera, bien entendu, garanti et la présence continue des médecins ne pourra qu'améliorer encore la qualité et la rapidité des soins. Certaines de ces dispositions sont inspirées des réformes envisagées par la Commission de la Santé publique de l'Assemblée nationale.
Les autorités universitaires et hospitalières collaboreront ici encore pour désigner parmi les hôpitaux existants ceux que leur situation et leurs caractéristiques permettront d'adapter rapidement à ce rôle d'enseignement accru et pour proposer les constructions nouvelles nécessaires. Sans être soumis au régime particulier d'hôpitaux de ville universitaire, certains établissements hospitaliers publics pourront être autorisés à accueillir officiellement des étudiants comme externes ou internes, lorsque le nombre de lites des hôpitaux de ville universitaire ne sera pas suffisant pour le nombre d'étudiants d'une Faculté ou Ecole de médecine.

4) Le troisième cycle et la préparation à la recherche

Favorisée déjà par l'accent mis sur l'enseignement scientifique de base au début des études médicales, la préparation à la recherche sera réalisée au cours d'un troisième cycle d'études. L'accès en sera libre pour tout étudiant ayant terminé la quatrième année. Les cours seront donnés par des professeurs de la Faculté de médecine ou de la Faculté des Sciences et par d'autres personnalités qualifiées par leurs travaux dans des organismes comme l'INH et le CNRS. Ils seront complétés par des stages dans divers laboratoires agréés. Les étudiants ayant terminé le troisième cycle pourront se présenter au concours national donnant accès aux postes non cliniques de la carrière d'enseignement, de soins et de recherche dans les hôpitaux de ville universitaire où les unités de recherche seront multipliées. Ils pourront aussi suivre une carrière de chercheurs dans les autres centres de recherche publique ou privés existant. La création d'un cycle d'initiation à la recherche et d'une carrière de chercheur médical réalisera ainsi pour la Médecine, une partie des propositions du Conseil supérieur de la recherche scientifique.

Ce projet doit donc mettre les Facultés de médecine à même de remplir les missions dévolues aux établissements d'enseignement supérieur par le titre IV du projet de loi portant réforme de l'enseignement public déposé en décembre 1956 sur le bureau de l'Assemblée nationale, en assurant la formation scientifique moderne et continue des praticiens, des enseignants, des médecins des hôpitaux et des chercheurs. En outre, l'accès plus largement ouvert, en cours d'études, à des fonctions hospitalières, enseignantes ou de recherche comportant une rémunération certaine et la création du concours national, favoriseront l'élargissement souhaité du recrutement social des étudiants en médecine. L'application de la loi devra se faire dès que possible car ces réformes sont depuis longtemps réclamées et répondent aux voeux de la jeune génération tout entière. L'aménagement du régime des études notamment pour le PCB et la création du troisième cycle pourront intervenir rapidement par décret puisqu'il s'agit de mesures réglementaires n'entrainant pas, en outre, en elles-mêmes, des dépenses supplémentaires. Il en ira différemment des dispositions relatives au corps enseignant ou aux hôpitaux de villes universitaires. Mais l'augmentation du nombre des enseignants est de toute façon inévitable et sera limitée par l'adoption du plein temps. Des directives ministérielles ont déjà demandé que soient inscrites au plan d'équipement scolaire en cours d'élaboration les prévisions permettant des constructions des locaux d'enseignement nécessaires dans les hôpitaux à vocation universitaire existants ou à proximité immédiate. De même, les constructions hospitalières nouvelles dans les villes de Faculté tiendront compte du rôle d'enseignement accru qui leur est reconnu. Un hôpital de ville universitaire pilote matérialisera d'ici quelques années l'esprit de la réforme. Construit dans la banlieue de Paris, il mettra quelque huit cents lits de plus à la disposition des malades de la capitale et pour recevoir environ trois cents étudiants. C'est bien entendu le budget du Ministère de l'Education nationale qui supportera les dépenses d'équipement universitaire. En outre, comme le demandent depuis longtemps l'administration hospitalière et les organismes de Sécurité sociale et comme le principe en a déjà été posé dès 1943, une part forfaitaire des dépenses de fonctionnement de hôpitaux des villes universitaires représentent les frais supplémentaires d'enseignement et de recherche, bénéficiant à l'ensemble de la nation, sera obligatoirement prise en charge par ce même département ministériel. Les prix de journée de ces établissements en seront allégés d'autant. Le fonctionnement continu des services et les résultats de recherches plus nombreuses doivent rendre rentables les dépenses supplémentaires ainsi consenties, ne serait ce que par une réduction non négligeable des durées d'hospitalisation. Le texte prévoit enfin une application assez souple, qu'il s'agisse du recours à des conventions locales, de l'adaptation aux régimes particuliers de certaines villes ou régions, ou des mesures transitoires qui, nous l'avons dit, respecteront la libre décision des titulaires des fonctions actuelles. Ce projet contient la promesse d'heureux effets. Lorsque le Parlement en aura adopté les principes, le résultat dépendra de la coopération nécessaire de tous les intéressés.À côté des administrations responsables qui continueront à coopérer au sein du Comité interministériel, ce sont les dirigeants et les médecins des hôpitaux, les doyens et les professeurs, les chercheurs et les étudiants, qui donneront vie aux textes et assureront le succès d'une réforme que les témoignages recueillis ont montré attendue de tous.

22 aout 1957 - Avant projet de décret portant création d’enseignement préparatoire à la recherche médicale dans le centre de préparation prévu par le décret du 31 juillet 1920 en liaison avec les Fac de sciences, l'INH, le CNRS et autres organismes de recherche publique ou privée.

Note sur un avant projet de création d'un troisième cyle d'enseignement préparatoire à la recherche médicale

Parmi les autres recherches, la recherche médicale se distingue par le fait qu'elle nécessite le plus souvent une double formation : d'une part médicale et clinique, d'autre part biologique et scientifique. L'harmonie nécessaire entre ces deux formations est souvent difficile à réaliser. La formation médicale et clinique sera acquise grâce aux fonctions hosptalières d'interne, d'externe ou de faisant fonction d'externe que les étudiants en médecine rempliront dans le cdre de l'hôpital de ville universitaire où ils auront reçu l'enseignement clinique donné par les moniteurs, les assistants et les professeurs de clinique.
La formation biologique et scientifique donnée au cours des premières années de médecine soit être développpée et complétée pour ceux qui veulent se destiner à la recherche. Le but d'un 3ème cycle d'enseignement préparatoire à la recherche médicale est de faciliter cette formation scientifique et technique. Il doit répondre à deux impératifs :

- donner une culture scientifique orientée vers l'utilisation quotidienne autrement dit fournir au futur chercheur les instruments de travail dont il aura besoin tout au long de sa carrière
- donner une fonction technique indispensable à toute recherche, autrement dit permettre à l'étudiant de travailler de ses mains sous la direction de chercheurs éprouvés. Mais ce cycle n'aura complété la lacune actuelle que s'il est donné de manière à éveiller les vocations vers la recherche et également s'il ouvre les portes d'une carrière enviable.

Début préparation à la recherche : selon ses gouts et ses affinités l'élève pourrait choisir entre les quatre matières à option suivantes qui couvrent l'ensemble des disciplines fondamentales
-La microbiologie dans laquelle s'intègreront la bactériologie, la parasitologie, la virologie, l'immunologie, l'hématologie, etc
-La chimie et la physique biologique
-La physiologie et la physiopathologie
-Les sciences morphologiques qui comprennent l'anatomie, l'embryologie, l'histologie, l'anatomo-pathologie
Enseignement donné en fin d'AM : il est en effet très important que les internes ne soient pas empêchés par leur service clinique de suivre les cours et les travaux pratiques de troisième cycle.

En première approximation on peut estimer que le nombre des étudants suivant les cours préparatoires à la recherche serait limité et pour fixer les idées ne dépasserait pas 10% du nombre global des étudiants de quatrième année, soit à Paris, un nombre de 10 à 30 élèves par matières à option.../ Un enseignement dispensé non pas sous forme de cours ex cathedra, mais plutot sur le modèle des conférences d'internat..../ Il est très important que les maitres soient des chercheurs confirmés; par exempler appartenant au CNRS ou à l'INH ou à des organismes semi privés de type Institut Pasteur, Associaltion Claude Bernard, centres de transfusion, centres anti cancéreux.../ Certains étudiants complètent actuellement leurs connaissances scientifiques en suivant les cours des certificats de la Fac de Sciences, maisl malgré la haute valeur de ces enseignements, on peut leur reprocher de ne pas être suffisamment orientés vers la biologie et la médecine. Certaines équivalences pourraient néanmoins être recherchées.

La deuxième partie : stages en laboratoires pendant lesquels l'élève se verrait confier un travail personnel et solitaire sur un sujet forcément très étroit de façon à lui donner une responsabilité directe dans la conduite de l'expérimentation..../ C'est aux confins de deux disciplines que se font souvent les découvertes les plus fructueuses. Il parait donc indispensable que ce troisième cycle ne se termine pas sans que le futur chercheur ait pu vivre de la vie quotidienne d'au moins deux laboratoires de recherche en pleine activité dans des branches différentes, mais complémentaires..../ De plus il devra suivre des cours spécialisés où il se familiarisera avec certaines théories et techniques d'avant garde.../

Mise en place d'un système de bourses de troisième cycle (fournissant une rémunération supérieure à celle des moniteurs de clinique).../ La carrière à prédominance de recherche constitue la véritable carrière du chercheur médical. Malgré la correspondance des traitements des chercheurs de l'INH ou du CNRS et des membres de l'Enseignement supérieur on peut dire qu'à l'heure actuelle cette carrière n'existe pas. Elle ne pourra exister que si elle conduit à des postes donnant d'excellents moyens de travail en même temps qu'à une situation matérielle et morale enviable. Ceci ne peut être réalisé que par une liaison étroite de la recherche et de l'enseignement..../ A la fin de ces années de stage, le futur chercheur serait maintenu dans les cadres de l'INH ou du CNRS par les commissions compétentes. Une sélection sévère doit être opérée à ce moment là. Le stagiaire qui sera refoulé n'aura fait qu'une année d'étude de plus que les six années de l'enseignement standard. Il pourra facilement s'orienter vers une autre branche de la médecine où il utilisera les notions acquises par exemple vers le laboratoire directement appliqué à la clinique.../

Un chercheur qui aura réussi sa carrière devenu directeur de recherche pourrait être nommé professeur de spécialité à la faculté de médecine. Il entrerait ainsi à la faculté comme on entre parfois au Collège de France à titre strictement personnel. Il faudrait (donc) qu'un petit nombre de chaires soient réservées à des DR afin que le couronnement de la carrière de recherche par le professorat soit toujours possible, donnant ainsi un grand prestige à cette carrière.

27 aout 1957 - Aujaleu (DGS) à Secrétaire d'Etat à la Santé publique et à la Population

A propos du décret sur les situation des professeurs de clinique des Facs et Ecoles de méd. dans les hôpitaux publics, vous dite qu’il parait que le Réglement d'aministration publique prévu à cet effet devrait pouvoir être établi sans aucune difficulté puisque qu’au sein de la Commission Debré ont été évoqués et résolus les différents problèmes posés par ce projet de loi, notamment en ce qui concerne les dispositions disciplinaires. Je suis disposé à procéder au dépôt du projet de loi si vous estimez que ce projet n’a pas de caractère désogligeant pour le Comité interministériel en laissant entendre que le projet  n’aura pas de suite avant de longs délais. Les règlements disciplinaires, évoqués par les travaux du comité, sont conçus dans l’optique d’une fusion complète des deux carrières universitaires et hospitalières.

25 septembre 1957 - Doyen Giraud à MEN

Les centres hospitaliers des villes universitaires se plaignent à tort ou à raison que la présence des étudiants et des services d’enseignement dans les hôpitaux entrainent un surcroit de dépenses…./ C’est la raison pour laquelle je me suis toujours déclaré partisan de demander une subvention compensatrice forfaitaire…/ Je pense que si cette subvention était rétablie et suffisante , elle nous permettrait d’en finir avec ces échanges de vue qui prennent quelquefois un caractère iritiant, surtout lorsque les imputations prennent le caractère vague et inexact que je constate dans la note qui m’est aujourd’hui transmise.

9 novembre 1957 - Comité interministériel (troisième cycle, réactions au projet, CES)

Rapport Hermann (doyen Fac de Lyon) sur le troisième cycle des études médicales

Il importe essentiellement d'attirer des étudiants vers la recherche et de ne pas les laisser y venir au hasard comme cela se fait actuellement. Je suis partisan de diriger les étudiants vers la recherche lorsqu'ils sont très jeunes, dès la 4ème année à un âge où ils se sentent encore assez désintéressés. Mais encore faut-il leur trouver des débouchés. Il faut relever aussi que les Facultés n'ont pas encore délibéré de cette question.
Doyen Fontaine : les étudiants vers le troisième cycle en 5ème année pour ceux qui sont intéressés par la recherche les autres s'orienteraient en sixième année vers une carrière de praticien. En voulant les faire entrer trop tot dans le 3ème cycle, on courrait le risque qu'ils manquent de la formation générale indispensable car la science médicale est en connexion intime avec tout ce qui touche aux malades. Un autre problème se pose également : celui des internes. Il faut créer des cliniciens chercheurs. Au cours de son internat l'interne pourrait être libéré pendant un an de toute charge de clinicat pour préparer une thèse de recherche.

L. Bugnard est d'accord avec Hermann et Fontaine, toutefois il remarque qu'il n'existe pas assez de laboratoires où les étudiants puissent travailler.... Le ministère des Finances s'oppose au recrutement de jeunes chercheurs par le CNRS ou l'INH lorsque la demande d'admission est faite avant la fin des études médicales, i.e. avant le doctorat en médecine.La seconde difficulté réside dans le manque de places dans les laboratoires. Avec la création du 3ème cycle si les locaux nécesaires sont construits et l'avenir des chercheurs mieux assuré , cette difficulté viendrait à disparaitre. Ceci existe en Angleterre où la recherche et l'enseignement sont juxtaposés. La formation de chercheur est chose très difficile, les six années d'études médicales ne suffisent pas. Dans les fac de sciences ils se trouvent noyés parmi les autres étudiants, il faut donc commencer à former les étudiants dès la 5 ou 6 ème année.... Notre jeunesse mérite un effort de la part du gouvernement.

Hermann se dit soucieux que les étudiants qui ne pourront faire l'internat ne se dirigent en trop grand nombre vers la recherche....
Dausset : il ne doit pas y avoir de concurrence entre l'internant et le 3ème cycle, il s'agit d'études parallèles. Mais rien dans l'avant projet n'a été mis au point pour améliorer les débouchés ouverts aux chercheurs.
Doyen Binet : les facs de sciences craignent la médiocrité de certains candidats.
Binet et Fontaine sont d'accord pour que les sciences physiques et la chimie générale soient étudiées dans les fac de sciences.
Hermann souhaite que les fac de méd gardent la plus grande liberté l'organisation de l'enseignement de troisième cycle.
Ribas : l'harmonisation entre l'internant et le troisième cycle pourra être prévu par le réglement d'administration publique.
Le troisième cycle s'appellera de sciences médico-biologiques.

Réactions provoquées par l'avant projet de loi

Du coté hospitalier on souhaite le maintien de l'unité de gestion par les commissions administratives et le min. Santé. Necessité d'un remboursement sur les crédits de l'Educ. natle., présidence des maires. L'institution du concours national au stade de chef de service est la mesure qui soulève les critiques les plus vives. L'anonymat rencontre une opposition quasi unanime. La direction de l'AP de Paris seule l'a défendue avec l'inspecteur divisionnaire de Bordeaux. On souhaite la mise en place du plein temps de manière progressive et pas systématique. On est sceptique sur la participation financière du MEN.
L'Ordre estime que rien ne pourrait être pire que la maintien du statu quo (le fait que tous les étudiants soient appelés à l'externat favorablement accueilli).../ En résumé l'avant projet rencontre dans ses principes un accord à peu près complet en ce qui concerne du moins les administrations hospitalières les directions des hôpitaux et le min de la Santé. L'Association des Internes de Paris prend nettement position en faveur de la reforme dans la presse du matin.../ Du coté des facultés : réunion des doyens prévue le 4 décembre. Les Fac de sciences estiment que le PCB doit rester leur affaire. La question du concours national a soulevé de nombreuses critiques (on craint le centralisme parisien) il faudrait au moins rajouter le correctif d'une épreuve régionale. Les Fac de médecine souhaitent que le plein temps soit appliqué de manière libérale. Des précisions ont été demandées sur la situation matérielle des personnels plein temps. Dausset rappelle l'impatience des étudiants devant l'avant projet de loi dont ils ont maintenant connaissance et qui remédierait à l'écartèlement qui leur est actuellement imposé entre l'hôpital et la faculté.

Certificats détudes spéciales (CES), rapport Vernejoul

Il apparait nécessaire de réduire le nombre de médecins spécialistes et de modifier les listes de spécialités. Vernejoul propose que ceux qui ne réussissent pas l'internat puissent faire un CES.

Décembre1957 - Observations présentées par la DES au Comité interministériel, suite à une enquête auprès des Facultés de médecine

Il n’est pas question de donner à la seule université la propriété ni la gestion des hôpitaux, ni de faire prévaloir les nécessités de l’enseignement sur celle des soins. Encore faut il assurer l’Université qu’elle demeurera maitresse de l’enseignement et des recherches. Il convient absolument d’éviter une dissolution de la faculté dans l’hôpital.../ Il convient aussi de ne pas couper la 2ème de la 3ème année pour ne pas réduire les facultés à un rôle d'écoles préparatoire indignes d’elles….Dans cet esprit l’Ens. Sup. demande au comité interministériel de substituer à la qualification purement géographique qu’il a prévue, l’appelation d’hôpital universitaire qui marque mieux le désir d’aboutir à une étroite collaboration.../ Quelques facultés demandent le maintien de l’externat. Toutes marquent leur attachement à l’internat dont elles veulent maintenir la haute qualité (à Strasbourg toutefois une faible majorité a damandé la suppresion du concours (19/18 ).../ Le titre II de l’avant projet « de la recherche médicale » est approuvé dans l’ensemble. Il convient toutefois d’attendre pour se faire une opinon que les facs aient pu prendre connaissance du projet de décret sur le 3ème cycle qui vient d’être communiqué. Je veux indiquer seulement que Strasbourg demande que l’Institut Pasteur figure à l’article 8 aux cotés de l’INH et du CNRS.

1958

31 janvier 1958 - Examen par l’Assemblée des Facultés de sciences du dossier fourni par le Comité pour la réforme des études médicales

Joseph Pérès, doyen de la fac de sc. à Maurice Bayen, DES adj. MEN

Le comité propose deux voies possibles pour le PCB
- enseignement de culture scientifique générale
- enseignement dit réaliste limité à ce qui sera nécessaire au futur médecin
Le Comité où ne figurant aucun représentant des fac de sciences choisit la seconde option argant de l’insuffisante formation des classes terminales (secondaire).../ Les fac de sciences s’élèvent contre ce choix.../ Il faut remédier aux insuffisances du système d’enseignement. Il avait été proposé au moment de la réforme ‘Bérard’ que le bac grec-philo soit obligatoire pour les futurs médecins. Mais c’est celui de math'élem ou de sciences ex qu’il faudrait réformer… Si les Fac de médecine veulent intégrer leur PCB grand bien leur fase, mais nous n’avons aucun désir de nous associer à une expérience qui rappelle par trop l’A.P.M. créée en 1943 par le gouvernement de Vichy.

Nos critiques :
- pas assez d’heures de maths,
- le fait d’avoir évincé l’optique de la physique,
- quid des TP de physique ?
- La chimie, scindée en quatre sous disciplines (chimie générale, minérale, organique, biologique),
- la biologie, portion congrue laissée aux facs de sciences. Il semble très difficile de traiter correctement en 7 h de cours tous les sujets énumérés sous la rubrique ‘hérédité et génétique’.../ Il semble tout à fait impossible de dépasser une suite de phrases assez vides de sens concret si l’on prétend donner en quatre heures toutes les notions prévues sous la rubrique ‘l’évolution’ ou sous celle de l’’influence du milieu, écologie’. On risque d’aller vers la conférence mondaine.

Conclusion : si les directives du comité sont suivies, il faut laisser l’ensemble de l’application de la réforme aux facs de médecine. Si, par contre, on considère que c’est en se bornant à un enseignement trop technique (pseude réaliste) que l’on risquera de fournir le plus de données vite périmées, tandis que les données générales restent, elles, toujours nécessaires et éducatives, si, en conséquence, on estime indispensable de limiter le programme PCB à ce qui sera nécessaire à un futur médecin, l’Assemblée des Facs de sciences propose :
-d’introduire un examen des épreuves écrites éliminatoires (réalisable dès juin 1958)
-exiger le bac maths ou sc ex pour s’inscrire en PCB,
-aménager des locaux.
Sinon la Fac de méd reprend le PCB et la fac de sciences récupère ses enseignants.

26 février 1958 - Comité interministériel (la fronde des doyens)

Incident provoqué par le doyen Hermann qui se plaint que ses interventions n'aient pas été portées au procès verbal , ainsi pour la prise en charge du PCB par les fac de médecine et qui menace de démissionner :
 "....vous m'avez opposé l'argument d'autorité, or quarante ans de pratique expérimentale m'ont accoutumé à une discipline intellectuelle où le sit pro ratione voluntas n'a jamais trouvé place. Je me suis donc réfugié dans le silence, et si je n'ai pas démissionné, c'est pressé par mes collègues de rester.... / Depuis que nous nous réunissons , il ne s'est pas passé une seule séance sans que ce qui s'accomplit actuellement dans nos facultés ne soit critiqué, amenuisé, parfois rdiculisé. Notre amertume a été grande de lire dans la presse des réquisitoires contre nos facultés. Celles ci se sont cabrées il faut que vous le sachiez devant les jugements injustes que l'on a portés publiquement sur elles, monsieur le Président, comme vous l'avez déjà dit publiquement à ceux qui n'adoptent pas vos vues les taxant de 'manquer de l'imagination nécessaire pour prévoir l'avenir', nous repprochant de nous 'abriter derrière la fausse application de certains principes pour défendre des habitudes collectives, des privilèges personnels, des abus, des intérêts particuliers'..../ Il se peut que je manque d'imagination, il n'est pas donné à tout le monde d'être prophète....Quoi qu'il en soit j'écarte d'un mot les autres imputations. Péjoratives, elles ne peuvent s'adresser à aucun d'entre nous..." .
Hermann reproche à Debré de dresser les générations les unes contre les autres.

Souci exprimé par le doyen Binet de voir se provoquer des scissions au sein des Facs de médecine :
"Les bâtiments non hospitaliers de la Faculté ne seront occupés que par une partie bien délimité et mise à part du reste du corps enseignant et qui prendra inévitablement figure d'école préparatoire. Il a de plus été mentionné dans nos discussions que les prof. de chimie et de physique biologie, de physiologie, verraient détacher leurs maitres de conf. dans le différents hôpitaux universitaires afin qu'il y ait des physiologistes, des chimistes, des physiciens annexés aux cliniques et travaillant avec elles et surtout pour elles. Si vous estimez, messieurs, qu'un tel dispositif ne crée pas une scission dans le personnel des facultés, je demande comment il pourrait s'en produire une plus grave puisque celle ci écarte du titulaire ses collaborateurs immédiats et éparpille ses élèves.../ Monsieur le président, vous avez très clairement exposé votre pensée en disant que 'les sciences biologiques doivent être intimement mêlées aux siences cliniques'. Toutes les disciplines doivent être liées aux problèmes posés par le malade. il faut joindre, topographiquement, intellectuellement et dans le temps tous ces enseignements et pour cela réunir étudiants et professeurs à l'hôpital.../ C'est bien là où je ne puis vous donner mon accord, car, avec cette réunion plus formelle que réelle, que deviendra la recherche ? Faut-il pour qu'elle s'accomplisse que les hommes de laboratoire travaillent dans un hôpital et n'est il pas préférable, plus encore indispensable, qu'ils conservent l'autonomie, je dirais presque la liberté qui est actuellement la leur. Je crois d'ailleurs qu'ils la conserveront quel que soit le lieu de leur travail et vous les aurez déplacés inutilement car en quelqu'endroit qu'ils se trouvent ils resteront fort heureusement des hommes de laboratoire, amoureux de leur tranquillité, désireux parfois d'isolement, attachés à leurs petites ou leurs grandes manies, ayant le seul souci d'entreprendre, avec les techniques et les méthodes qui leur sont propres, ce vers quoi les pousse l'originalité de leur esprit et dehors de toute application pratique. Au surplus a-t il fallu cette réunion hospitalière pour que s'ccomplissent les plus grandes découvertes médicales de ces cent dernières années? Je n'évoquerais pas Claude Bernard et Pasteur. Leurs génies nous écrasent. Mais Charles Richet et Paul Portier ont ils découvert l'anaphylaxie dans un hôpital? Comment McLeod, Banting et Best, s'appuyant sur les travaux français d'Emmanuel Hédon et de Laguesse, ont ils découvert l'insuline? Et Hering comme Heymans, les fonctions du sinus carotidien? Et comment Flemming, Florey, Chain, Wacksman, Sherrington, Cannon et Pavlov ont ils travaillé? Et Fourneau et Tréfouel et Daniel Bovet, le plus récent prix Nobel de Médecine? Et les Cori et Kühn et Windhaus et Karrer et Reichstein le père de la cortisone? Et Duvigneau le premier à effectuer la synthèse d'hormones protidiques? Et en France, Ancel, Bouin, les promoteurs de l'endocrinologie sexuelle et leurs continuateurs, Courrier, Benoit? Et lorsqu'on cite André Cournand dont j'admire grandement les travaux, ne convient-il pas de rappeler que ces sont Chauveau et Marey qui lui ont ouvert la voie en 1863 en introduisant des sondes dans le coeur du cheval? J'arrête cette énumération que je pourrais allonger encore. Elle est à mes yeux démonstrative de la valeur imprescriptible de la science pure. Messieurs, croyez vous qu'un texte législatif puisse aller contre de tels enseignements historiques, tous les jours renouvelés. Je suis assuré qu'il ne suffira pas de quatre lignes imprimées au J.O. pour contrebalancer les impératifs des méthodes et la primauté des esprits créateurs. Mais elles peuvent les géner ou les amoindrir...."

Intervention du doyen Giraud :
"Nous sommes des universitaires et nous entendons d'une façon absolument formelle le demeurer dans la plénitude de nos attributions.... Lorsqu'un ministre, au cours d'une période sinistre de notre histoire a voulu par un coup de force brusque écarter les Facultés de médecine de l'Université et rompre le lien il a demandé aux doyens leur assentiment. La réponse a été : 'vous aurez non pas notre assentiment, mais notre démission immédiate'. Cette attitude sera la notre en toute circonstance si une tendance de sécession de cet ordre devait s'affirmer.../ Il est indispensablee que les mesures prises n'aient pas pour conséquence l'amenuisement des factultés provinciales. Il ne faut pas que l'élite de leur personnel soit attiré par Paris.../ Enfin il convient que l'on ne méconnaisse pas ce qui été fait jusqu'à maintenant. En voulez vous des exemples? Cette fusion des carrières (sous une forme qui exclut certains excès que nous ne voulons pas inscrire dans la formule actuelle) dont vous parlez comme d'une grande idée nouvelle est demandée depuis 1946 par certains d'entre nous. Ce projet avait reçu l'acueil très faborable de ce très grand universitaire qu'on a récompensé des services éclatants qu'il a rendus à l'université et à la France, qu'on a récompensé de sa magnifique attitude patriotique en l'acculant à la ruine et au suicide : le doyen Roussy dont nous vénérons la mémoire parce que nous savons qu'il fut, face à l'ennemi, un patriote de grand courage et après la guerre un très grand recteur. J'avais été heureux de le voir approuver les tendances du projet qui lui avait été soumis à ce moment là..../ L'introduction de l'enseignement des sciences fondamentales dans les hôpitaux est aussi un des grands objets de la réforme, mais nous ne voulons qu'on paraisse ignorer que dès 1920 dans certaines villes, sous l'implusion des plus admirables biologistes des temps modernes qui s'appelle Derrien, cette pénétration a été instituée. ... (D'ailleurs) dès 1944, le terme de biologiste des hôpitaux a été employé pour les professeurs de facultés...."

En réponse, Debré fait appel à l'esprit bienveillant et de collaboration indispensable ainsi qu'à la bonne humeur nécessaire à la bonne marche du Comité.
Hermann reprend sa démission
Robin propose la sienne compte tenu des difficultés rencontrées lors de ses missions en province. Il croit que l'ère des compromis est arrivé. Il faut absolument que la réforme puisse aboutir, c'est un problème capital pour sa génération à lui et à Dausset. Debré lui demande reprendre sa démission.
Vernejoul reconnait que la recherche médicale française subit actuellement un recul du fait de la dispersion des efforts et de l'absence de crédits
Debré le remercie pour l'appel lancé par l'Ordre national des médecins.
A propos de l'article 4, Binet dit que les études et les travaux pratiques se déroulent principalement dans les locaux d'enseignement situés à la Faculté.
Hermann déclare ne pouvoir donner son accord à ce texte (art. 4) : l'on ne peut bouleverser toute la structure universitaire en éloignant le patron de ses étudiants et de ses maitres de conf.
Vernejoul estime que les "écuries" d'externat actuelles nuisent à la santé des étudiants.
Aujaleu fait remarquer que la réforme en cours aboutit à priver la Santé de sa prérogative de nommer les externes, elle l'accepte à la condition que la réforme soit utile (fin de la double filière).
Creyssel donne son accord pour la suppression de la dualité actuelle d'examens et de concours.
Creyssel, Giraud et de Vernejoul expriment leurs craintes qu'il n'y ait pas assez d'internes pour répondre aux besoins futures en moniteurs.

10 mars 1958 - Comité interministériel (la question des hôpitaux)

Aujaleu : un modèle de nouvel hôpital (CHU) : Nantes. Clermont Ferrand prêt à être financé.
Dausset plaide pour Caen.
Problèmes de Nancy et de Marseille, éclatement géographique.
Debré : il ne faut pas laisser une situation de type "poursuite des évènements anciens" perdurer, sinon risque d’exil.
Berger demande à Aujaleu la liste des hôpitaux à construire (avec des dates) « le doigt serait mis dans l’engrenage ». L’EN serait alors à même de décider des priorités à accorder.
Donzelot (DES) : à Strasbourg il a fallu sept ans pour que la fac et l’hôpital se mettent d’accord.
Dausset : parlons moins de juxtaposition et davantage d’intrication des services.
Donzelot pose la question de la répartition des couts (MEN-Santé).

24 mars 1958 - Comité interministériel

Giraud : il y a eu des malentendus dans la reproduction du PV du 26 février dernier...Publications d'articles de presse qui confinent à la calomnie.
Déclaration de Giraud (demandes d'insertion au PV du 24 février) : 'les vivacités de la dernière séance qui sont demeurées heureusement courtoises, ne doivent nullement être interprétées comme traduisant une hostilité à une réforme hardie, mais sage, que nous appelons de tous de nos voeux. Elles ne doivent pas davantage être considérées comme des attaques personelles à l'égard d'un Président du Comité (Debré) qui est un très ancien ami, à l'égard duquel notre déférence est entière et dont nous n'avons cessé d'admirer la prestigieuse carrière et la remarquable et tenace énergie....'

Poursuite de l’examen du projet de loi, problème du plein temps

 Vernejoul y est favorable, mais problème création de postes. Position du Conseil de l’Ordre : l’indépendance du médecin présente un double aspect, le droit du malade de choisir son médecin et la liberté du médecin de rester en contact avec le public. Il faudrait éviter de créer un corps de professeurs qui se couperaient des préoccupations des médecins en contact avec la clientèle de tous les jours.
Debré : des mesures transitoires sont prévues
Vernejoul : et le droit des malades graves de rester chez eux ?
Fauvert : les examens nécessitent l’hospitalisation
Clément Michel (dir. Sécurité sociale) : Est ce à la sécu de payer des enseignants ? Il faut doter l’hoîtal public des moyens de concurrencer les cliniques privées (et il faut réglementer ces dernières)
Creyssel : déplore qu’on ne fasse pas confiance aux médecins…
Debré : la réforme est dertinée à la nouvelle génération. Elle n’empêche pas de réserver les droits de ceux qui sont installés dans la vie, dans leur carrière et dans leur ville.
Aujaleu intervient pour le maintien du caractère exceptionnel de l’option lits privés.../ Pour le corps enseignant (Fac méd) : on pourra faire appel à du personnel des autres Facultés, voire à du personnel venant des organismes de recherche, INH, CNRS.
DES, Fontaine (et Giraud) pensent que si certains professeurs demeurent en dehors de la carrière hospitalière l'on ouvre une brèche dans le système unitaire et la fusion des carrières qui sont à la base du projet de réforme étudié par le Comité. D'autre part on ne peut imposer à tous la carrière hospitalière ce qui serait difficle à admettre tant pour certains que pour l'administration....
Creyssel constate que si l'on garde le principe unitaire dans sa rigidité, tous les professeurs devront passer par les différents échlons de la hiérarchie hospitalière
Dausset remarque que la difficulté concerne surtout les professeurs issus du 3ème cycle et qui se seront ensuite lancés dans la carrière de la recherche. Il est alors important de les faire entrer à l'hôpital pour faciliter leurs travaux de recherche.
DES : mais faudra t il leur attribuer des lits pour autant?
Aujaleu : on peut classer les professeurs de Facs de méd. en trois catégories
1/ ceux qui auront suivi la filière hospitalo universitaire (aucun problème)
2/ ceux qui ne l'auront pas suivi, mais auxquels des laboratoires pourront être confiés
3/ ceux pour lesquels il n'existe aucune correspondance hospitalière (c'est pour ces derniers que la difficulté existe)
DES craint qu'avec une telle mesure des profs venant de diverses facultés (sciences, lettres, droit) ne puissent être nommés. Debré est d'accord. DES estime qu'il faudra ademettre le principe de la fusion des carrières, au risque de stériliser le troisième cycle.

2 avril 1958 - Leclainche (dir de l'Assistance publique de Paris) à MEN

Pour faire appliquer par le préfet de la Seine la dénonciation de la convention du 23 oct 1920 régtissant les rapports entre AP-HP et la Fac de médecine de Paris au sujet de la mise à la dispostion de la dite faculté de lits de clinique.

10 avril 1958 - Aujaleu à MEN pour transmettre les résultats d'une enquête sur les possibilités d'adaptation des hôpitaux des villes universitaires à leurs nouvelles fonctions d'enseignement.

Il apparait que le CHU tel qu'il a été défini par le comité interministériel pourra être réalisé au cours des années à venir dans les trois villes suivantes : Paris, Limoges, Nancy.../ Des blocs hospitaliers sont en cours de construction à Clermont-Ferrand, Dijon, Marseille, Nantes, Rennes..../ Il ne saurait être actuellement question de modifier profondément leurs plans, mais une adaptation parait possible qu'il conviendra d'étudier. Il sera plus souvent obtenu une juxtaposition qu'une imbrication des différents services (hospitalisation - enseignement - recherche).../ Comme je vous le signalais dans ma lettre du 24 mars, il importe de régler au plus tôt et d'une manière précise les différentes questions que posent la participation de votre Département aux frais d'équipement, d'entretien et de fonctionnement des Hôpitaux de ville de Faculté ou d'Ecole de médecine.

16 avril 1958 - Comité interministériel (les concours hospitaliers)

Vernejoul fait état des protestation des prof. de méd. des hôpitaux," là où est formée l’élite de la médecine française". Deux projets sont en présence, celui du Comité et le projet ‘Giraud'.
En fait Giraud et Creyssel proposent une autre rédaction  pour les articles 12 et 13 : principe d’un examen de pré sélection. Un référendum a été organisé à Lyon et à Montpellier.
Fontaine : les universitaires tiennent à la sélection précoce par les examens.
Bugnard : la seule solution pour supprimer le bachotage est d'augmenter le nombre de places d’internat et d’assistanat.
Debré : la jeunesse a besoin de faire prevue de sa valeur par des connaissances d’ordre général. Pour l’appréciation de ces connaissances, un concours est nécessaire. Le système actuel est stérilisant non lorsqu’il fait appel à la mémoire mais parce qu’il prévoit une succession de concours qui laissent les candidats dans l’incertitude sur leur sort pendant plusieurs années.../ Il fustige le népotisme de la corporation.../ Il est donc nécessaire d’avoir des épreuves écrites rigoureuses juste après l’internat et de prévoir un recrutement national vrai.
Le projet Giraud défend le principe de l’ « épreuve des titres » pour assurer la nomination définitive.
Fontaine : craint que le système Debré n’écarte de la carrière hospitalière-universitaire des candidats valables.
Debré fait une proposition de synthèse : un concours à visage découvert national pour les maitres assistants. Epreuve simple laissant pratiquement aux patrons le choix de leurs assistants.
Bugnard : il n’y a pas de raison de faire attendre certains sujets brillants déjà dotés de titres divers et qui ont tout intérêt à en terminer au plus vite avec la première épreuve.
Giraud : l’administration tient à ses concours. L’administration de la Santé tient absolument à ce qu’il y ait à un moment donné une épreuve nationale anonyme stricte à caractère de concours. D’accord, mais nous considérons comme capital que cette épreuve soit initiale et non pas terminale de façon à ce que les candidats qui auraient franchi cette étape soient définitivement libérés de cette épreuve de mémoire.
Les biologistes sont favorables au concours national, pas les cliniciens.

1er juin 1958 - Exposé des motifs de la réforme du PCB

Le régime actuel est fixé par un décret du 23 janvier 1934.../ Transformation beaucoup plus considérable que la création de l’APM en 1943, mais cette dernière réforme n’a été que provisoire.../ Malgré des ajustements, en particulier l’arrété du 28 septembre des critiques ont été formulées et on a réuni des commissions.../ La réforme (actuelle) prévoit la coopération fac méd - fac sc. déjà posée par le décret de 1934, mais qui n’avait pu être mise en œuvre faute de moyens.../ Il est prévu des commissions ad hoc dans les fac de médecine pour répartir enseignement thérorique et enseignement pratique.

1 juillet 1958 - Comité interministériel (discussion de l’avant projet de troisième cycle préparatoire à la recherche biologique)

Faut il confier le troisième cycle à la fac de méd. ou à la fac de sciences ?
Debré et Dausset : la biologie relève de trois Facultés : Médecine, Pharmacie et Sciences, d’où l'intérêt d’une collaboration.
Creyssel et Hermann se disent pour un 3° cycle exclusivement médical.
Giraud pose le problème de l' équivalence internat-3° cycle.
Debré : le 3° cycle doit former des chercheurs pour toutes les branches de la biologie, la communication entre facultés est indispensable. Presque toutes les découvertes jaillissent dans les zones frontières entre les différentes disciplines. La liberté de choix entre les trois facettes assurerait le maximum de richesse et de souplesse à cet enseignement. Le jury serait toujours mixte.

23 juillet 1958 - Debré (lettre manuscrite) à Rolland (DES)

Cher monsieur et ami, comme je viens de l'écrire à m. ...., l'entretien avec le président du Conseil a eu lieu hier. Le général de Gaulle a écouté avec intérêt et bienveillance l'exposé de notre projet de réforme. Je ne lui ai pas caché la force des objections et oppositions. Je lui ait dit aussi la sympathie marquée par les deux directions intéressées et particulièrement celle de l'Education nationale. Comme je vous l'avais indiqué, j'avais au préalable rendu visite à m. Devaux (dir. du Budget) qui m'a paru favorable et désireux d'étudier sans esprit d'opposion le cout de la réforme. Peut être l'avez vous vu déjà? Il m'apparait pour le moment que je n'ai rien d'autre à faire. Toutefois, j'ai fait préparer par mes collaborateurs assistants chefs de clinique la liste des problèmes quasi inextricables que pose l'établissement des mesures de transition. Je serais heureux d'avoir des nouvelles si vous aviez quelques informations à me communiquer et je vous souhaite après une lourde année de labeur un bon débarquement et un beau temps en Espagne.

29 juillet1958 - Aujaleu à DES

Pour demander modifications sur les conseils de discipline

Septembre 1958 - Note interne (DES) sur la question des assistants

Parmi les agents soumis au futur statut figurent les assistants de clinique et les assistants de biologie (art 10 et 11 ordonnance) qui constituent la base de la hiérarchie de personnel enseignant et hospitalier
Le concours d’internat n’est pas modifié, mais il est prévu dans les aménagements du projet de loi que les étudiants reçus externes parmi les premiers dans les écoles de médecine pourront se présenter à l’internat de la ville de faculté dont dépend leur école de médecine. Il est souhaitable qu’une mesure analogue s’applique pendant la période de transition aux externes nommés par l’ancien système.../ Les anciens internes ne s’étant présentés à aucun concours d’assitanat ou de chef de service peuvent concourir dans le nouvau système seulement.../ Admission à l’agrégation : dans certains facultés où ce titre jouit d’une cote élevée car il est acquis par un effort important. Dans d’autres, il n’a que très peu de valeur. Il faut faire une étude Faculté par Faculté et envisager des mesures sur le plan local.

6 octobre 1958 - Comité interministériel, R. Poignant diffuse le projet d’Ordonnance

Titre I des études médicales
Titre II : de la recherche médicale
Art 8 : le personnel médical (PU-PH) doit contribuer au développement de la recherche médicale. Les CHU CHR peuvent conclure des conventions avec tout organisme de recherche public ou privé (CNRS, INH)
Art 9 : Des enseignements de troisième cycle préparatoires à la recherche sont organisés par les fac de méd. Les eenseignants sont des personnalalité qualifiées appartenant à d’autres fac ou à tout organisme de recherche public ou privé (prévoir des chaires spéciales)
Titre III : du personnel médical, enseignant et hospitalier
Titre IV du fonctionnement des CHU
Titre V dispositions financières
Titre VI dispositions diverses (mesures d’applications)

13 octobre 1958 - Doyen Giraud à DES

Pour déplorer qu’il n’y ait pas l’équivalent du dynamisme d’un Conseil supérieur de l'Education nationale à la Santé et se plaindre des insuffisances du Conseil supérieur des hôpitaux.

Novembre 1958 - Note DES sur le projet d’ordonnance relative à la réforme de l’enseignement médical

Fusion des carrières et plein temps, c’est le caractère systématique des mesures proposées qui soulève le plus d’opposition. Le rapport adopté par le Conseil national de l’Ordre critiquant cet esprit de système pose le problème de la superposition exacte des nécesités hospitalières et des nécessités de l’enseignement. C’est là tout le problème car le prinicpe même de la fusion des carrières hospitalières et universitaires n’a pas soulevé des critiques majeures. Il me paraît donc qu’il convient de s’écarter de la volonté ‘moniste’ du président Debré et de laisser aux ministres de tutelle la possibilité de maintenir en vigueur, aussi longtemps qu’il sera nécessaire dans tout ou partie d’un centre hostitalier, le système traditionnel.

5 novembre 1958  - Assemblée générale de la Fédération des hôpitaux

Compte rendu du projet de réforme. L’exercice de la médecine à l’hôpital : la question du partage des responsabilités entre cliniciens et administration hospitalière.

2 décembre 1958 - Note Rougvin-Baville à I.G. Rolland sur le projet de réforme des études médicales

Nécessité d’une réforme : Il n’est pas douteux que le niveau des études médicales en France est dangereusement compromis par l’état des choses actuels…/ La hausse du nombre d’étudiants rend impossible la formation clinique individuelle, les concours hospitaliers détournent les meilleurs éléments de la préparation des examens universitaires, quant aux autres ils obtiennent leur diplôme sans avoir été suffisement en contact avec les malades. on s’explique la dévalorisation du système médical français non reconnu aux Etats-Unis un refus qui se fonde essentiellement sur le trop petit nombre de maitres et le caractère insuffisamment pratique de l’enseignement français.../ La réforme ne porte pas atteinte au principe de la médecine libérale qui continuera à être exercée comme précédemment par la quasi totalité des médecins français. Seuls les médecins de CHU ne pourront plus avoir de cabinets en ville, mais ils pourront recevoir des malades privés à l’hôpital. Le nouveau régime ne s’imposera d’ailleurs qu’aux médecins issus des futurs concours, les médecins en poste actuellement ayant une option entre le statu quo et le ‘plein temps’.../ Accueil du projet par le corps médical : le principe d’un rapprochement de l’hôp. et de la fac n’est contesté par personne. Cependant des craintes ont été formulées par rapport à deux modalités du projet initial du comité interministériel : le principe du plein temps absolu et obligatoire, le principe du concours national pour le rerutement de médecins des hôpitaux, mait. de conf. à la fac.

11 décembre 1958 - Conseil d’Etat, extrait du registre des délibérations (Barjot rapporteur)

Depuis des années, des voix de plus en plus nombreuses et aussi des plus autorisées n’hésitent pas à affirmer que notre régime d’études médicales a cessé de répondre à ce qu’on est en droit d’attendre de lui. Partagés entre la Faculté et l’hôpital, nos étudiants s’ils veulent acquérir la savoir clinique inidspensable, n’ont d’autres ressources que la voie de l’externat et de l’internat, où peuvent seuls s’engager en nombre réduit d’entre eux…./ D’autre part, l’activité des hôpitaux sous sa forme médicale ne s’exerce plus durant une grande partie de la journée que de manière de plus en plus réduite. Or, si une telle organisation a pu paraître jadis satisfaisante, ou du moins admissible, il n’en est plus ainsi depuis les changements considérables intervenus tant dans la qualité des usagers que dans l’équipement de ces établissements…./ Il n’y a d’ailleurs pas que l’inconvénient financier de laisser sans emploi, souvent pendant la majeure partie de la journée, des matériels qui ont fréquemment exigé des investissements d’une grande ampleur. Elle tient aussi à ce que ce non emploit peut avoir sur l’efficacité et la durée des soins médicaux…/ (En définitive), le fondement de cette réforme se trouve dans la liaison oranique qui sera dorénavant établie entre l’hôpital et la faculté et, par là même, entre la clinique et les sciences dites fondamentales.

17 décembre 1958 - Télégramme du Conseil de l'Ordre à MEN

Pour attirer attention sur les conséquences qu’entraineraient pour les malades non hospitalisés les dispositions légales contraignant sans exception des chefs de service à consacrer la totalité de leur activité professionnelle à l’hôpital et leur interdisant de ce fait de visiter à domicile des malades graves et parois même en danger de mort…./ La responsabilité de MM. les ministres sur la responsabilité qu’ils encoureraient en promulgant une ordonnance qui n’a pas tenu compte des modifications légères, mais indispensables, demandées par las facs de méd. et des corps hospitaliers.
(Signé : PVR, D’Allaines, René Moreau, Jean Delay, Justin Besançon, Brouet, Jean Louis Cortat, Jacob, Lucien Léger, de Vernejoul).

Note de l’IG Rolland au MEN (à propos du précédent)

Il semble que les signataires n’ont pas eu connaissance du texte de l’ordonnance tel qu’il résulte des délibérations du Conseil d’Etat, dérogations au régime plein temps. Dans l’esprit des auteurs du texte, ces dérogations en effet doivent être considérées comme normales. Tous les chefs de service pourront recevoir des malades privés à l’hôpital et pourront être appelés en consultation. Si j’ai bien compris la pensée du ministère de la Santé, on entend seulement interdire aux médecins plein-temps d’avoir un cabinet en ville et d’opérer dans les cliniques privées.

31 décembre 1958 - Publication au J.O. de l'Ordonnance n° 58 1373 du 30 déc 1958 relative à la création de Centres hospitaliers et universtitaires, à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale