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| Entretien avec Claude Griscelli
(S. Mouchet, J.-F. Picard, nov-déc. 2001. Script : Anne Lévy-Viet) |
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 DR |
Né le 2 mars 1936 à Rabat, Claude Griscelli est devenu interne des hôpitaux de Paris en 1962. Professeur de pédiatrie et de génétique médicale au CHU Necker depuis1972, il a été nommé président du Conseil scientifique de l'AP-HP en 1990, président du Centre international de l'enfance, conseiller du ministre de l'Enseignement supérieur et de la recherche en 1993, il a été directeur général de l'Inserm de 1996 à 2001. Il est alors entré au Conseil d'Etat
Au fil de votre carrière, pourriez
vous évoquer vos années de formation monsieur Griscelli ?
J’ai passé mon enfance au Maroc où mon père
était ingénieur des Travaux publics. Je garde de cette
jeunesse, une remarquable impression d’ouverture, de la joie de vivre
dans une société multi communautaire, musulmane,
catholique et juive. Je vivais et je travaillais avec de jeunes arabes
et j’ai gardé de cette période de ma vie la conviction de
l'ignominie du racisme. En 1950, à l'âge de quatorze ans,
j’ai contracté une tuberculose, une maladie
considérée comme très grave à
l'époque. Je me souviens encore de l’inquiétude de mon
entourage. Il a fallu que je reste couché pendant un an.
Voilà mon premier vrai contact direct avec la médecine -
plus jeune, je voulais devenir conducteur d'ambulance! – , cela à
cause d'une maladie qui a vraisemblablement joué un rôle
important dans mes choix d’avenir. C’est peut-être aussi à
ce moment là qu’est née ma vocation pour la
pédiatrie. J’avais aussi lu avec passion " Les hommes en Blanc " du dr. Soubiran et surtout les livres de Van der Mersch, un
médecin phtisiologue qui a abondamment décrit la vie dans
les sanatoriums et reçu le prix Goncourt en 1940. J’étais
un bon élève et j’ai réussi à passer mes
deux bacs grâce aux bonnes connaissances dans les matières
scientifiques que mon père m'avait aidé à
acquérir. Malheureusement, il venait d'être tué dans
un accident de voiture et je me suis retrouvé orphelin. Je me
suis alors inscrit au PCB dont je suis sorti major, ce qui fut ma
bouée de sauvetage car j'ai pu d’obtenir une bourse pour
poursuivre mes études à Paris. Quand j’ai
débarqué en 1956, au moment de l’indépendance, on
pensait qu’un Français arrivant d’Afrique du Nord ne pouvait
être que d’extrême droite, moyennant quoi il y avait de la
part des métropolitains vis à vis des maghrébins et
des pieds noirs, je ne dirais pas un phénomène de rejet,
mais disons certaines préventions. Je vivais à la maison
du Maroc de la Cité Universitaire et j’ai pu rester dans cette
communauté multi confessionnelle pendant trois ans (j’ai
même été le goal de l’équipe de foot
marocaine à Paris), cela m’ayant permis de m’introduire
progressivement dans la société française tout en
gardant mes amis marocains. Aujourd'hui, ceux-ci sont devenus
ambassadeurs, ministres etc. et quand je vais dans leur pays, je me sens
toujours chez moi.
Pourquoi vous êtes vous
d'abord orienté vers la pédiatrie ?
Quand j'ai fait mon premier stage d’externat chez Pierre
Mozziconacci au Kremlin-Bicêtre, j’ai été
immédiatement séduit par l’ambiance et par la vie
quotidienne dans un service hospitalier où l'on sentait
l’attachement du personnel pour les petits patients. Au moins,
comparé à ce que j’avais connu au cours de mes
études dans les services hospitaliers où on s’occupait
d'adultes. En plus, j’ai été profondément
marqué par la qualité et la rigueur pédagogique de
Mozziconacci qui avait un don pédagogique remarquable. Je me
souviens, notamment, d’un cours sur les anémies de l’enfant que
j’avais trouvé lumineux par comparaison avec ce que j’avais
entendu auparavant.
Puis, sans abandonner la
pédiatrie, vous vous orientez vers l’hématologie...
Effectivement, c'est à partir de la pédiatrie que j’ai
commencé à m’intéresser à
l’hématologie. Ce qui a orienté mon choix est la rencontre
en 1958 d’une petite fille, Isabelle, atteinte d’une polyarthrite
très douloureuse. Son sort m’avait d'autant plus ému qu’on
ignorait tout de l'étiologie de cette maladie, par exemple si
elle était d'origine infectieuse ou génétique, ce
que l'on ne sait d'ailleurs toujours pas. On appelait ces types
d’affections les maladies systémiques ou les maladies vedettes.
L’hématologie et l’inflammation sont deux disciplines très
proches qui ne peuvent être abordée sur le plan
scientifique que de manière intégrée, ce qui a
d'ailleurs contribué à orienter de nombreux jeunes
médecins vers les activités scientifiques. Jean Bernard s’était par exemple
entouré de Jacques Caen, de Jean Dausset,
de Maxime Seligmann, i.e. d'une nouvelle génération de
médecins chercheurs qui avaient des contacts à l’Institut
Pasteur avec des immunologistes comme Guillaume Boudin ou Elie
Metchnikoff. Comme interne des hôpitaux en 1962, je suis donc
allé à Saint-Louis où je suis resté un an
(alors qu’aujourd’hui, pendant l’Internat, on doit changer de service
tous les six mois). A l’époque, on choisissait le service
où l'on voulait faire son internat comme la discipline dans
laquelle on souhaitait s’engager. J’ai donc décidé de
faire de l’hématologie pédiatrique et, au deuxième
semestre, je me suis retrouvé chez Georges
Mathé. Celui-ci m’a beaucoup apporté, mais je le
trouvais par trop farfelu, au moins dans sa pratique. En revanche, il
faisait preuve d'une remarquable curiosité scientifique, chez lui
toute question en amenait toujours une autre. Ensuite, je suis
entré chez Jean Bernard où j’ai passé une
année très dure, mais qui m’a permis de connaître la
réalité du travail de laboratoire. En 1963, j’étais
dans l’UR Inserm de Maxime Seligmann (unité 108 d’immunochimie et
immunopathologie) et c’est alors que j’ai commencé mes
premières manipulations. En tant que pédiatre, j'ai ainsi
acquis un bagage en hématologie et en immunologie assez original.
Pourquoi êtes vous
allé aux Etats-Unis ?
En 1966, je souhaitais approfondir mes connaissances en
immuno-hématologie et c'est ainsi que j'ai décidé
d'aller aux Etats-Unis. Il fallait trouver un lieu d’accueil ainsi
qu'une bourse et ce n'était pas facile. Je venais d'avoir trente
ans, je m’étais marié et j’avais déjà quatre
enfants. Je travaillais l’après midi chez Seligmann à
Saint-Louis et en pédiatre à Trousseau et à Necker.
Seligmann m’encourageait à partir et mon idée était
d’aller chez Robert Good, un pédiatre spécialisé
dans les déficits immunitaires. Lors d'un staff à Saint
Louis, j’avais présenté le cas d’un patient de Jean
Frézal (Necker) atteint d’une agammaglobulinémie, une
pathologie mise en évidence grâce à la technique
nouvelle de l’électrophorèse. Il s’agissait une maladie
déjà décrite, mais dont il existait très peu
de cas, d'où l’idée de Seligmann de développer
à Saint-Louis une service d’immunologie pédiatrique au
moment où je serais revenu des Etats-Unis. C'est ainsi qu'en
1967, grâce à une bourse Inserm-NIH, je suis parti, non pas
chez Good car, sur les conseils de Mozziconacci, j'ai choisi le
laboratoire de Baruj Benacerraf à la New York University.
Né en 1920 au Venezuela d’une famille casablancaise, Benacerraf
était allé en Amérique pour y faire fortune dans la
banque. Il était très riche et avait épousé
une descendante du capitaine Dreyfus, mais il avait finalement
décidé de se consacrer à la recherche . On sait
qu'il a obtenu le Nobel en 1980 en même temps que Jean Dausset,
pour la découverte des mécanismes du système
immunitaire. Dans son labo, il y avait quelques francophones, comme
Pierre Vassalli, d’origine suisse, un ancien interne des hôpitaux
de Paris (chez Jean Hamburger), un
excellent chercheur avec lequel j’ai fait mes premiers travaux
importants. Comme tous ceux qui y sont allés, j’ai gardé
un souvenir extraordinaire de mon séjour outre-Atlantique. Il y
avait des moyens, de la matière grise, une recherche de
très haute qualité. Il y avait deux cent personnes dans ce
département de pathologie - ce qui n’avait rien a voir avec une
unité de recherche de l’Inserm composée à
l’époque, au mieux, de cinq ou six chercheurs - mais je n'y ai
jamais vu un seul malade. J’ai donc pu faire de la recherche à
plein-temps, mais comme j’étais le seul à connaître
l'aspect pathologique de ces questions, j'ai pu leur apporter les
connaissances cliniques que j'avais acquises ce qui m'a valu un certain
respect de la part des chercheurs.
Quelles impressions avez vous
gardé de la recherche américaine ?
Chez Benacerraf, j’ai été frappé par le
profond clivage entre la recherche et la clinique, une situation
étonnante pour quelqu’un qui venait de peaufiner ses
études médicales en France. Dans son département,
il ne s'agissait même pas de recherche ‘pré clinique’, mais
de recherche tout ce qu'il y a de plus fondamentale. On y travaillait
sur la souris et le rat, sur les cellules et les tissus d'animaux de
laboratoire et personne ne cherchait à savoir si ce que l'on
découvrait était applicable chez l’homme.Seules deux
personnes menaient des travaux de recherche qui présentaient un
intérêt pour la pathologie, Charles Rapoport qui
était un chirurgien spécialisé en transplantation
rénale et qui travaillait beaucoup sur l’immunosuppression,
notamment avec J. Dausset. J’allais donc de temps en temps à ses
staffs. L’autre était Zelten Ovary, un immuno-allergologue qui
s’intéressait à l’asthme, mais sur des modèles
animaux. Mais ce clivage ne me dérangeait pas. Je n’étais
pas venu en Amérique pour faire de la clinique. Mon projet
était de réaliser l’intégration de la
médecine et de la recherche lorsque je retournerais en France.En
fait, grâce à mon passage chez Benacerraf, j’ai acquis bien
plus de connaissances et de rigueur scientifiques et en un temps
beaucoup plus court que si j’étais allé dans un
laboratoire proche de la clinique.
Cependant, à votre retour
vous installez votre propre laboratoire auprès de la clinique...
A mon retour des Etats-Unis, fin 1968, au lieu de retourner
à Saint Louis, j’ai décidé de m’installer à
Necker comme assistant des hôpitaux dans le département de
pédiatrie. Au début, j’ai occupé un local
vétuste et assez sordide où se trouvait un laboratoire
avec quelques techniciennes chargées des examens biologiques de
routine. Tout était à créer, mais il me fallait
trouver des financements. Un beau jour, je suis convié à
une réunion organisée par Etienne-Emile Baulieu qui
présidait alors le conseil scientifique de l'Inserm, à
laquelle assistait aussi François
Kourilsky, un ancien élève de Jean Bernard qui avait
deux ou trois ans de plus que moi et auquel j’avais
succédé chez Benacerraf. Lors de cette réunion
Baulieu nous a expliqué qu’aucun moyen n’était disponible
pour les gens qui ne travaillaient pas dans un laboratoire de l’Inserm.
J’ai souligné que s’il semblait normal que l’Inserm veuille
intégrer les jeunes qui étaient partis se former à
l’étranger, personnellement je souhaitais poursuive mon travail
de recherche, mais sans m'éloigner des activités de la
clinique. Baulieu étant inflexible, sur le coup je n’ai rien
obtenu de l'Inserm. Heureusement, j’étais en relation avec un
groupe de jeunes externes, dont Alain Fischer et le dr. Aigrain (le fils
de Pierre Aigrain), avec lesquels nous avions créé le club
des jeunes ‘lymphomaniaques’. J'ai alors rencontré Pierre Aigrain
le patron de la DGRST qui m’a demandé ce dont nous avions besoin.
Comme je comptais utiliser des traceurs radioactifs pour étudier
le trafic cellulaire, je lui ai dit que nous ne pourrions rien faire
sans un compteur à scintillation et un compteur gamma. Deux mois
plus tard, nous avions les deux instruments. Puis, comme mon laboratoire
était trop petit pour accueillir ces appareils, on m’a
donné une seconde pièce. C'est ainsi qu'est née l'unité d'immunologie et de rhumatologie pédiatriques (Inserm U. 132).
Le club des lymphomaniaques
Il me fallait aussi constituer une équipe. Je connaissais
bien la fille du ministre Jean Marcel Jeanneney, Delphine, qui devait
épouser par la suite Guy-Grand, quelqu'un que j'avais
appréciée comme anatomo-pathologiste et lui ai
proposé de venir travailler avec moi. Très douée,
Delphine Guy-Grand est rapidement devenue la responsable du travail
technique dans notre labo. Nous avons aussi collaboré avec Pierre
Vassalli revenu à Genève et c’est ainsi que nous avons
publiés plusieurs articles. Aux Etats-Unis, mes travaux avaient
porté sur la circulation, le trafic et la migration des
lymphocytes présents sur la paroi de l'intestin. A Necker, nous
avons montré l’existence d’un cycle hémolymphatique des
lymphocytes circulant par voies lymphatique, puis sanguine, et qui
finissent par peupler l’ensemble de la muqueuse intestinale. Ces
lymphocytes sont issus des plaques de Peyers. Quand il y a une
stimulation liée à la présence d’antigènes
bactérien, les cellules capables de répondre à ces
antigènes quittent la plaque de Peyers, migrent dans le canal
lymphatique, puis se déversent dans la circulation sanguine. Cela
veut dire qu’il suffit d’un antigène stimulé au niveau
d’une des plaques pour que toute la muqueuse intestinale soit
peuplée de lymphocytes capables de répondre à un
agresseur. Nous avons démontré que cela était vrai
pour les lymphocytes B, ces précurseurs des plasmocytes qui
synthétisent les anticorps. Par la suite nous avons vu que
c'était aussi le cas pour les lymphocytes T qui sont issus du
thymus et répondent par d’autres mécanismes de
défense. Après cette démonstration, nous nous
sommes interrogés sur les raisons de cette migration
préférentielle au niveau de la muqueuse intestinale, mais
celles-ci ne sont toujours pas encore connues de façon
précise.
Ces travaux vous mènent vers
les déficits immunitaires d’origine héréditaire
Avant le milieu des années 1970, les déficits
immunitaires héréditaires représentaient un sujet
peu développé puisqu’il n’y avait que cinq ou six
équipes dans le monde à travailler dessus. Seule la
maladie de Bruton (agammaglobulinémie congénitale)
était bien décrite, on savait que cette pathologie
était associée à une absence de lymphocytes B et
qu’elle ne touchait que les garçons. Or, aujourd’hui, sur une
centaine de déficits immunitaires connus, nous en avons
décrit une dizaine de façon exclusive ou
simultanément avec d’autres équipes. Toutes sont des
maladies rares confirmaient l'existence chez l’homme les données
obtenues expérimentalement sur les modèles animaux et
c'est ce lien entre la recherche et la clinique qui nous a permis de
faire avancer leur étiologie. Jusqu’alors, on constatait que ces
maladies étaient de nature infectieuse : nos petits malades
étaient constamment atteints d’infections pulmonaires ou
intestinales. On ne les classait donc pas selon leurs causes, mais en
constatant leurs effets qui pouvaient hélas être la mort du
patient. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle on parlait de
'maladies', alors qu'aujourd’hui on parle d’immunodéficiences
sévères et combinées. C’est donc dans la
susceptibilité aux maladies infectieuses sévères ou
fréquentes que nous recherchions des anomalies immunitaires. Les
malades venaient de la France entière, voire d’Europe.
L’association des travaux du laboratoire d’hématologie et
d’immunologie pédiatrique (devenu entre temps U.R. Inserm 132) et
de l’hôpital était unique en France pour ne pas dire dans
le monde. Aux Etats-Unis, il existait des laboratoires de recherche
orientés vers les anomalies immunologiques, mais ils n’avaient
pas la chance d’être reliés à la clinique. A Necker,
c’est l’association de ces deux bras - la recherche et la clinique - qui
a signé notre originalité.
La découverte d'une maladie
rare, 'la maladie de Griscelli'
C’est en 1978 que j’ai décrit la maladie du déficit
immunitaire et albinisme partiel qui, sans que je l’ai voulu, a
été qualifiée de maladie de Griscelli. En 1971,
j’avais reçu en consultation une enfant qui avait des cheveux
gris argentés et des signes infectieux sur le visage, des
pustules au niveau des yeux, etc. En la voyant, j’ai
immédiatement pressenti qu’il s’agissait d’une maladie nouvelle,
mais il m’a fallu cinq pour le prouver et vingt de plus pour
découvrir le gène responsable. Nous avions commencé
par rechercher un lien entre son albinisme partiel et le
caractère héréditaire de sa pathologie. En effet,
fait rarissime, deux de ses frères et sœurs
décédés avaient également les cheveux gris
argentés. Cela semble simple, mais il fallait ensuite prouver la
relation entre ce déficit immunitaire très particulier et
l’albinisme. Comme il y avait consanguinité dans cette famille,
il était possible d’imaginer que les parents avaient transmis
à leur enfant deux anomalies donnant deux maladies (
déficit immunitaire et albinisme). Je ne savais pas si cette
patiente avait une anomalie unique due à l’héritage d’un
gène commun aux deux parents ou si elle avait
hérité de deux maladies différentes.. A
l’époque, nous n’avons pas osé tenter une greffe de moelle
sur cette enfant parce que j'avais estimé que le terrain
était peu propice à une réussite.
Avec l’étude de la
déficience des fonctions lymphocytaires, l’immunologie
évolue donc vers la génétique moléculaire…
Quelques années plus tard, j’ai reçu une autre petite
fille présentant les mêmes symptômes et j’ai tout de
suite pensé à la même maladie. Dans cette famille,
il n’y avait pas de consanguinité (mais le contraire ne m’aurait
pas gêné parce que les chances pour que deux maladies
rares, génétiques, soient transmises en même temps
dans deux familles différentes étaient quasiment nulles).
Ce déficit immunitaire, outre la particularité
d’être associé à un albinisme, présentait des
anomalies immunologiques extrêmement spécifiques, jamais
décrites. Mais en même temps que la pathologie de notre
petite patiente, j’ai pu décrire son modèle murin.
Habituellement, l’albinisme (qui n’est pas forcément
considéré comme une anomalie) est dû à un
défaut de production de mélanine, qui n’a pour seule
conséquence que de donner la peau blanche, les cheveux blancs et
les yeux un peu rouges. Dans notre cas, les mélanocytes
étaient pleins de mélanine. Sa production était
donc normale, mais ceux ci ne libéraient pas les
mélanosomes renfermant la mélanine. Les cellules NK
(natural killer) et les lymphocytes T anti virales étaient bien
présentes, mais non fonctionnelles. Or, je me souvenais que
cinquante ans plus tôt environ, la maladie de Chediak-Higashi
avait été décrite par deux japonais grâce
à des souris de couleur beige. Je suis donc allé voir
Guénet, qui dirigeait l’animalerie de l’Institut Pasteur et nous
avons trouvé chez la souris une maladie équivalente
à cette nouvelle maladie (dl/dl). Il a accouplé des souris
hétérozygotes et lorsque trois ou quatre souriceaux sont
nés avec l’albinisme, il me les a confiés pour que
j’étudie leur peau et leurs poils. J’y ai retrouvé les
grosses tâches au niveau des mélanocytes et des gros grains
dans le poil ce qui nous a permis de décrire le symptôme
comme un modèle de l’albinisme en même temps que
l'explication de l’anomalie génétique, cause de cette
déficience immunitaire. A l'époque, on ne connaissait pas
le contenu en enzymes des lysosomes. Ce n’est qu’après la
description de cette maladie par des Américains que l’on a pu
faire la relation entre l’anomalie NK et la présence d’enzymes
dans les lysosomes. J’ai alors suggéré à mes
collaborateurs, Alain Fischer et Geneviève de Saint Basile,
d’utiliser une sonde génétique afin de vérifier
qu’il s’agissait de la même mutation dans le phénotype des
enfants et dans celui de la souris dl/dl, ce qui nous a conduit à
la famille des gènes candidats à l'origine de notre
maladie et c’est cette recherche qui a permis à Alain Fischer
d'acquérir son niveau de reconnaissance internationale.
Il est frappant de constater que
c’est en partant de la clinique que vous réalisez une
avancée originale sur le déficit fonctionnel des
lymphocytes
Lorsque les lymphocytes T et B sont présents mais ne
fonctionnent pas, ils ne produisent pas d’anticorps et les cellules T ne
sont donc pas tueuses, mais en 1982-1983, lorsque j’ai vu le premier
enfant atteint de cette double déficience lymphocytaire, je n’y
comprenais rien. A l’époque, ce petit patient allait si mal que
nous avons décidé malgré tout de pratiquer une
greffe de moelle. Il y avait des donneurs possibles dans la famille et
nous avons donc essayé de déterminer son typage HLA, en
vain. On trouvait les HLA des parents, mais pas ceux de l’enfant
lui-même, alors que toutes les cellules d’un organisme en ont sur
leur surface. J’ai alors pensé à un nouveau syndrome.
Cependant, il faut être très prudent avant de
décrire une nouvelle maladie et j’ai
téléphoné à un confrère (Orst) qui
m’a répondu que les antibiotiques administrés
à l’enfant avaient pu réduire l’expression des HLA. J’ai
cherché dans la littérature mais c’était
très nouveau et je n’ai presque rien trouvé. L’enfant est
mort, mais je restais convaincu que les antibiotiques n’étaient
pas en cause car nombre de mes malades étaient traités
avec celui qui lui avait été administré. Il fallait
donc comprendre ce qui s’était passé. Baruj Benacerraf
avait décrit les HLA de classe 2, or, dans le cas dont je vous
parle, nous avons pu démontrer que, dans cette maladie, les HLA
2, de classe 2, étaient totalement absents et les HLA de classe 1
très faiblement représentés.De plus, Benacerraf
avait mis en évidence le fait que la coopération entre les
lymphocytes T et les lymphocytes B était médiatisée
par les HLA de classe 2. Pour que les lymphocytes T agissent, il faut
qu’il y ait des HLA de classe 2. Le trio macrophages - lymphocytes T -
lymphocytes B est médiatisé par l’expression membranaire
des antigènes de classe 2. C’est donc grâce à la
maladie de notre petit patient que nous avons pu confirmer que la
démonstration de Benacerraf et de Dausset effectuée in
silico et in vivo chez la souris, se vérifiait chez l’homme. Il y
a 14 molécules pour les HLA de classe 2, donc 14 gènes
touchés par ce que nous pensions être une seule maladie,
alors qu’à cette époque, on ne décrivait que des
maladies mono géniques (un gène -> une molécule
-> une maladie). Quand nous avons reconstitué l’arbre
généalogique d’une de ces familles avec ses HLA de classe
1 et de classe 2, nous avons compris que sur deux enfants HLA
identiques, l’un pouvait tomber malade et l’autre pas. Conclusion, les
gènes de structures n’étaient pas anormaux puisque les 14
molécules étaient bien présentes pour les HLA de
classe 1 chez le patient qui avait reçu les mêmes
chromosomes, donc les mêmes gènes, il s’agissait donc de la
mise en évidence de l’un des premiers défauts d’expression
des gènes.
La découverte du
système HLA a permis de pratiquer efficacement les greffes
d'organes
En 1975, j'ai réussi une première greffe de moelle
osseuse sur une fillette, Sonia, que m’avait adressé Maxime
Seligmann. On sait que Georges Mathé est celui qui a
créé le concept de greffe de moelle, bien avant les
Américains. Il a été le premier à penser que
des cellules précurseurs de la moelle osseuse devaient corriger
les anomalies cellulaires, notamment dans les aplasies
médullaires. Il avait réalisé de nombreuses
expériences chez la souris. Mais ce n’est que plus tard,
grâce à Jean Dausset avec la découverte du
système HLA (Human Leucocyte Antigene), que nous avons compris la
complexité du système d’histocompatibilité.
Contrairement aux souris de Mathé homozygotes, nous, les hommes,
ne sommes pas tous de la même race, sauf entre frères et
sœurs pour lesquels il y a 25% de chances pour avoir un HLA totalement
identique. Sonia était issue d’une famille qui avait
déjà perdu trois enfants. J’avais vu son frère en
1970 et j’avais pratiqué une greffe sur celui-ci, avant
même l’on ne connaisse les antigènes
d’histocompatibilité. Il s’en était ensuivi une
réaction du greffon contre l’hôte qui a
entraîné la mort de l’enfant. Aujourd’hui la
thérapie génique va devenir possible, mais il faut savoir
que la greffe de moelle suffit pour guérir la plupart de ces
malades. Quand on a un donneur HLA identique, on réussit dans 95%
des cas. Si on est obligé d’avoir recours un donneur HLA
identique non apparenté, on n’a plus que 50% de réussite.
Quand on n’a pas de donneur HLA identique et que le donneur est le
père ou la mère à qui on enlève les
lymphocytes T (dangereux parce qu’ils provoquent la réaction du
greffon contre l’hôte greffé), on a également 50% de
chances. Dans ces deux derniers cas, il faut six à huit mois pour
obtenir une reconstitution qui ne sera pas parfaite. En cas de donneur
HLA identique, on continue de faire la greffe de moelle osseuse. Le
record est de neuf jours et généralement il faut moins
d’un mois en bulle pour obtenir la reconstitution du système
immunitaire, c’est donc très confortable. En revanche, quand il
n’y a pas de donneur HLA identique, il sera préférable de
recourir à une thérapie génique, si elle est
réalisable.
Dans quelle circonstances avez vous
mis au point les couveuses pour ‘bébés bulles’ ?
Après le décès du frère de Sonia,
j’avais rendu visite à Jean-Claude Salomon chercheur du CNRS
à Villejuif. Dans son laboratoire, j’ai vu qu’il élevait
des souris stériles dans des enceintes étanches. J’ai
alors pensé qu’il fallait mettre ce système au point pour
mes prochains malades atteints d’agammaglobulinémie. Quelques
semaines plus tard, le petit Yvan est arrivé dans notre service
et j’ai immédiatement voulu le protéger des risques
d’infection. J’ai donc fait appel à un petit entrepreneur,
Bernard Saint-Martin, qui avait mis au point un système de
transfert stérile à partir de doubles portes, un sas. Nous
avons monté un prototype en fixant la bulle sur une table de
bois, avec des gants pour pouvoir accéder à l’enfant. Nous
avons alors pratiqué la greffe dans le service de
réanimation à Necker et nous l’avons réussie.
L’enfant était guéri au plan immunologique, mais il avait
de telles séquelles neurologiques avec des convulsions
généralisées et allait si mal que nous avons pris
ensemble la décision de le laisser mourir. Nos bulles se sont
ensuite progressivement améliorées. Nous y avions
placé une souris et prélevions chaque jour ses
excréments (au lieu de faire des prélèvements
sanguins sur la fillette), pour voir si des bactéries nouvelles
apparaissaient, ce qui n’a pas manqué de se produire. Au
début, on commettait beaucoup de fautes de manipulation et de
ruptures involontaires de stérilité. On adaptait à
chaque fois l’antibiothérapie à la bactérie
nouvelle qui apparaissait. Par la suite, les manipulations sont devenues
de plus en plus précises, les fautes de stérilité
ont disparu et les progrès du diagnostic bactériologique
n’ont plus requis que l’on soit aussi précautionneux.
Malgré sa haute
technicité, vous ne négligez pas les aspects sociaux et
humains de cette médecine de pointe
C'est vrai. Sonia a donc été greffée
grâce au don de son frère, Faouzi, mais il fallait
évidemment le consentement de sa famille. Le père des deux
enfants était grutier, immigré de Tunisie et leur
mère caissière dans une grande surface. C’étaient
des personnes assez simples mais intelligentes et très
sympathiques avec lesquelles nous avons établi une relation de
confiance et d’amitié. Ils étaient musulmans, très
religieux et nous ne voulions pas forcer leur décision. Adepte de
la précision de l’information, j’ai toujours trouvé
naturel d’expliquer, de faire partager à la famille et même
au malade mes certitudes et mes doutes afin que nous prenions une
décision ensemble. Après sa greffe, Sonia est
restée six mois dans sa bulle par mesure de précaution
(même si on sait aujourd'hui qu’un mois aurait suffi), mais nous
avons réussi. Lorsque Sonia a eu neuf ans et son frère
douze, la famille est repartie en Tunisie et j'ai continué
à la suivre. Leur père me donnait des nouvelles à
chacun de ses passages et je suis allé les voir en Tunisie
où j’ai fait des prélèvements d'ADN. Sonia est
devenue professeur de biologie, elle s'est mariée et attend un
enfant. Faouzi a fait des études de médecine. Après
son internat, il est venu faire de la recherche en France, à
Necker, grâce à une bourse de l’Inserm. De retour
là-bas, il devrait obtenir un poste de professeur de cardiologie
à l’université de Tunis. Je raconte cela pour montrer
qu'en médecine de pointe, il ne faut jamais dissocier les deux
aspects que sont la thérapeutique et la recherche. J'ai donc fait
comme Jean Dausset qui avait su entretenir avec les familles de ses
donneurs des relations suivies et amicales. Il faut expliquer aux
malades et à leurs familles qu'on va se battre ensemble. Comme
Dausset, j’ai toujours été adepte d’une vision globale de
la médecine. Celle qui consiste à prendre en compte le
passé, le futur, la vie scolaire ou professionnelle,
l’environnement familial et social des malades. Bref, je
considère qu'il n’y a pas de médecine sans action sociale
pour l’accompagner.
On constate que les biologistes
fondamentalistes s'intéressent peu aux éventuelles
applications médicales de leurs découvertes
En effet, à l’époque dont je vous parle, Christophe
Benoist et Diane Mathis chez Pierre Chambon (unité Inserm 184
‘Biologie moléculaire et génie génétique’)
montraient chez la souris l’existence de gènes régulant
l’expression des gènes d’histocompatibilité. Je leur ai
proposé de travailler avec moi sur cette maladie, mais s’ils
étaient intéressés par nos résultat, ce qui
les motivait surtout, c’était l’expression des gènes, pas
leurs anomalies. Je me suis donc adressé à Bernard March
à Genève, qui commençait à travailler sur le
sujet et nous avons découvert que la maladie était due au
défaut d’un facteur nucléaire, avec une mutation du
gène “ rfx ”. Nous savons aujourd’hui que nous sommes en
présence de quatre maladies et non d’une seule. Aujourd’hui, le
problème demeure de rencontrer des fondamentalistes qui
s’intéressent à la pathologie humaine dans l’application
de leurs découvertes. Certains scientifiques n’ont pas à
l’esprit le fait que, pour une anomalie de la nature, le modèle
humain existe. Il n’est donc pas toujours nécessaire de passer
par des souris anormales ou transgéniques pour avoir des
modèles dont on peut tirer profit pour la connaissance et, par
répercussion avec un bénéfice direct sur le malade.
Voilà tout le problème du dialogue interactif recherche
fondamentale-recherche clinique qui nous fait si cruellement
défaut aujourd'hui. L’esprit de Pasteur et de Curie, des
fondamentalistes qui voulaient progresser dans le domaine
médical, n’est pas assez répandu dans le domaine de la
santé, comme il l'est dans celui de la physique par exemple (cf.
Pierre-Gilles De Gennes et la physique des solides). Certes, sans
recherche fondamentale il n’y a pas de progrès dans les
applications médicales, mais à l’inverse, si un
fondamentaliste se désintéresse entièrement de
l’application de ses résultats, c’est dommage pour deux raisons,
la première est qu’il trahit un manque d’humanisme, la seconde
qu’il se prive d’un questionnement susceptible de le faire progresser
conceptuellement dans ses propres recherches.
En 1999, Alain
Fischer tente une première thérapie génique
à Necker
En 1978 j’avais donc décrit une maladie lié à
un défaut des lymphocytes T. Vingt ans après, Alain
Fischer et Marina Cavazzana ont imaginé une thérapie
génique susceptible de corriger cette déficience
immunitaire. Nous nous étions aperçu que cette maladie
présentait un mode de transmission double. L'un transmis par le
sexe touchait uniquement les garçons (cas d'Yvan), l’autre
touchait les garçons et les filles (cas de Sonia) et les deux
gènes en cause étaient désormais connus. Notre
laboratoire ayant caractérisé le gène qui
concernait le garçon, c’est à son propos que la
thérapie génique a pu être réalisée et
c’est ainsi que cinq premiers enfants atteints du ‘défaut
sélectif des précurseurs de lymphocytes T’ ont
été traités en 1999 par Alain Fischer et Marina
Cavazzana. C’était une première mondiale. Mais, dans ce
cas précis, il y avait un avantage sélectif très
intéressant puisqu’il n’y avait pas de lymphocytes T, donc que
l'on se trouvait face à un vide de la nature. Ainsi, en
introduisant un gène normal dans les cellules précurseurs
de la moelle osseuses, tous deux ont pu tenter de corriger la
déficience immunitaire inscrite dans le génotype. En
revanche, dans le cas où des cellules anormales sont
présentes, mais non fonctionnelles et où l'on fait une
correction in vitro par thérapie génique, il y a davantage
de difficultés à obtenir une reconstitution du
système immunitaire. Celle-ci ne pourrait être que
partielle, les cellules anormales gardant leur place et continuant
à se diviser. Or, on ignore si l'apport de 10, 20 ou 30% de
cellules normales suffirait à corriger l'anomalie sur un plan
pathologique.
N’y a t il pas là un
remarquable aboutissement de la recherche clinique ?
C’est clair. Il n’en est que plus surprenant de constater à
quel point certains de mes confrères – et non des moindres –
continuent de manifester une certaine condescendance vis à vis de
l’objet (recherche clinique). Mais cela vient de loin, je vous rappelle
que Constant Burg, un ancien directeur de l’Inserm, était
médecin hospitalier, mais qu’il ne voyait les malades qu’au
travers des instruments de physique qu’il utilisait, en un mot qu’il ne
palpait pas. De même, pour quelqu’un comme Jean-Paul
Lévy, la recherche médicale se ramène quasi
uniquement à de la biologie moléculaire. Lévy est
convaincu que ce qui a fondamentalement révolutionné la
recherche médicale est la technologie, ce qui est vrai, mais
lui-même a vu très peu de malades au cour de sa
carrière. J’ai assisté un jour avec lui à une
réunion du conseil scientifique de l’AP-HP présidée
par Laurent Degos. Il s’agissait de définir le stratégie
d’une recherche clinique ‘new look’. Or, pas plus Lévy qu’un
autre membre de cet aréopage scientifique n’a prononcé une
seule fois le nom de l’Inserm. Qu'est ce que cela veut dire sinon qu'on
tient un double discours, selon qu'on intervient comme directeur de
laboratoire ou comme responsable d’un service hospitalier ? Quitte
à m'opposer à cette forme de schizophrénie, je
considère que s'il n'y a pas un clinicien dans le paysage pour
prescrire puis pour regarder les effets des médicaments, on se
prive des opportunités qu'apportent le progrès
thérapeutique.
Force est de constater qu'en
dépit de la réforme Debré (1958), la recherche
médicale a eu de la peine à s'installer à
l'hôpital. Pour quelles raisons d’après vous ?
Il y en a plusieurs, mais je pense que la principale est l’absence
d’autonomie des hôpitaux français, comme on dira par
exemple qu'il existe une autonomie des universités. Ceci entrave
les hôpitaux dans un système rigide dont il est très
difficile de les faire sortir. Sans remettre en cause le couplage des
hôpitaux et de l’enseignement supérieur qui a abouti
à l'installation des C.H.U., je pense qu'il conviendrait
d'aménager les dispositions de la réforme Debré. Le
fait que l’hôpital reste sous la coupe d’une municipalité
dans le cas des grandes villes (le maire est président de leurs
conseils d’administration) constitue une hérésie. Dans ces
conditions, comment imaginer aujourd’hui le développement
régional de la recherche? Comment raisonner en termes
péri-universitaires ? Un maire n’a ni le pouvoir, ni les moyens
budgétaires de gérer un grand ensemble hospitalier, alors
qu'un conseil général ou qu'un conseil régional
pourraient le faire. De plus, comme le ministère de la
Santé n'a jamais mis en oeuvre ses missions de coordination entre
C.H.U. et hôpitaux généraux, il prive l'ensemble du
système hospitalier de la coordination indispensable pour
répartir les malades en fonction des tâches et les faire
bénéficier des progrès médicaux.
L'un des principaux points de la reforme Debré consistait
à renforcer la formation scientifique des jeunes médecins
tant la situation d'alors était peu satisfaisante. Mais pourquoi
l’étudiant en médecine français
s’intéresse-t-il toujours si peu à la recherche ? Je
crains, qu’il ne faille là aussi évoquer l’inertie les
insuffisances de la réforme hospitalière de 1958. On n’a
pas su aménager la fameuse trilogie
‘soins-enseignement-recherche’ chère au pr. Debré. Quand
j’ai passé le concours d’agrégation en 1976, j’ai
été interrogé par le C.N.U. alors
présidé par Pierre Royer. Celui-ci m’a demandé la
proportion de temps que j’allais consacrer à l’enseignement, aux
soins et à la recherche. J’ai répondu que je donnerai 100%
de mon temps à chacun de ces trois domaines. Bien entendu,
c'était un peu provocant. Il ne s’agit pas de tout faire à
la fois. On peut être enseignant-chercheur, clinicien-chercheur ou
clinicien-enseignant, mais il n’est pas nécessaire de partager
son calendrier annuel en trois parties égales. Vous pouvez faire
chaque chose tout au long de votre carrière en une ou deux
dimensions.
Le problème du double statut
(PU-PH)
Là encore, il apparaît que le double statut (PU-PH)
pâtit du système hospitalier français en
alourdissant les fonctions de soin, de diagnostic, de traitement et
d'accompagnement des patients. Aujourd’hui, le PU-PH, seul
habilité à pouvoir prétendre faire de la recherche,
est noyé dans les activités de soins. Il faudrait donc se
rapprocher du système américain de statut unique. Un
médecin américain peut être chercheur puis redevenir
médecin ou être les deux à la fois, mais en
étant payé sans double rémunération. Si,
demain, j’étais ministre de l’enseignement supérieur et de
la recherche, je proposerais le statut unique de chercheur-enseignant
avec la possibilité de passer de l’un à l’autre ou de
faire les deux en fonction des motivations ou des capacités
individuelles, avec des évaluations et des moyens
adéquats. Je pense que le statut unique permettrait de
résoudre le problème de la relation entre la recherche et
l’enseignement donc de donner à la recherche clinique ses lettres
de noblesse. Moi, j'ai eu la chance lorsque j’étais chef de
service à Necker, d’avoir deux professeurs agrégés
et quatre chefs de clinique assistants à mes côtés,
encore n'avais-je voulu disposer que d'un petit service. J’ai
commencé avec six lits, puis j’en ai eu douze, puis dix-huit et
maintenant il y en a vingt. Mais il y avait 80 lits dans le service de
Jean Hamburger et 120 dans celui de Jean Bernard. J’ai donc
été l’un des premiers à comprendre que la
notoriété d’un service hospitalier ne se mesure pas au
nombre de malades, ni à celui de lits ou d’infirmières,
mais au nombre des publications qui en sortent. C'est cet esprit de
recherche clinique qui existe aux Etats-Unis et en Angleterre qu'il
faudrait l'introduire en France.
N'y a t-il pas aussi un
problème de rémunération ?
C'est exact. On connaît l’argument : les carrières de
chercheurs sont belles et exaltantes, mais très mal payées
et il est vrai que la carrière d'un hospitalo-universitaire,
voire d'un simple médecin, est beaucoup plus lucrative que celle
d’un chercheur. Une situation d'ailleurs particulièrement
marquée en France. De plus, pour limiter les dépenses de
santé, on a limité le nombre de médecins
formés à 3 400 par an. Or, on s’aperçoit
aujourd’hui que le numerus clausus a eu des effets défavorables
car on manque de spécialiste dans beaucoup de domaines et on a
exagérément réduit le nombre d'hospitaliers.
Lorsque j’étais conseiller du ministre de la Santé,
j’avais demandé que l’on augmente de 250 le nombre de
médecins formés en 1994-1995. Simone Veil s’y est
opposée sur l’argument des dépenses de santé et on
a transigé à 150 (il faut savoir que chaque médecin
installé faisait dépenser 1 MF par an à la
Sécurité sociale).
Au tournant des années
1980-90, vous vous occupez d'organiser la recherche
C'est à la fin des années 1980 que Philippe Meyer
(CHU Necker) m’a parlé d’un groupe de personnes
réfléchissant à la recherche clinique à
l’Assistance publique de Paris (AP-HP). Je suis entré dans ce
comité qui réunissait notamment François Kourilsky,
Philippe Lazar et Philippe Meyer, mais j’ai été
frappé par la légèreté avec laquelle notre
système hospitalier – le plus important d’Europe ! -
considérait la recherche clinique. On avait l’impression que tout
ce qui était fait dans ce champ relevait du CNRS ou de l’Inserm.
On ignorait les essais thérapeutiques, les progrès dans le
domaine du diagnostic, voire la rigueur scientifique qu’exigent les
actes quotidiens de la médecine. L’AP-HP consacrait à
cette recherche la somme ridicule d'environ 800 KF. Un jour le directeur
général de l’AP-HP, Jean Chaussat, m’a demandé ce
que je pensais du problème. Je lui ai dit qu'à mon avis le
monde médical devrait être impliqué de près
ou de loin dans les activités de recherche et pas seulement au
sein des EPST. Je lui ai dit que je trouvais les jeunes insuffisamment
motivés par la recherche médicale et j'ai
suggéré des mesures pour y remédier. C'est ainsi
qu'on m’a proposé en 1990 de monter la Délégation
à la recherche clinique (D.R.C.) dotée de nouveaux moyens
budgétaires (16 MF). Je me suis assuré que Philippe Lazar (Inserm) et François Kourilsky (CNRS)
approuvaient la démarche et je me suis entouré de deux
chercheurs de l’Inserm (Claude Graillot-Gak et Alain Braillon) et de
deux autres du CNRS. Ainsi, nous avons mis en place des groupes
d’étude et de recherche sur les médicaments (GERMED) et
nous avons établi un système de contrats de recherche pour
les très jeunes chercheurs et pour le personnel infirmier. Nous
avons aussi monté des réseaux d’études
multicentriques des maladies rares et organisé des colloques
annuels. Enfin, nous avons invité l’ensemble des responsables des
principaux hôpitaux de France à organiser avec nous un
partenariat destiné à instaurer une coordination entre les
médecins des Centre hospitaliers régionaux (CHR) qui
s’intéresseraient à la recherche (à ce sujet, je
signale le rôle de François Grateau, directeur
général des Hospices civils de Lyon et maintenant membre
du Conseil d’administration de l’Inserm, de Coursagent, directeur
général de l’Hôpital de Nantes, de Christian Best
à Lyon qui est passé depuis à l’AP-HP). En 1992,
j’ai invité Bernard Kouchner, le ministre de la Santé,
à ouvrir notre deuxième colloque (nouvelles approches
physiopathologiques et thérapeutiques innovantes). Il a
trouvé ce que nous faisions suffisamment important pour faire
passer notre budget de 16 à 100 MF (35 MF pour l’AP-HP, les 65 MF
restant pour être distribués à l’ensemble des
hôpitaux). Cet effort budgétaire a ainsi abouti à la
mise en place du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC).
Mais, cette fois ci, le directeur de l’Inserm, Philippe Lazar, a
manifesté les réserves que l'on sait. A dire vrai, je n’ai
toujours pas compris ce qui pouvait l’inquiéter. Après
tout, étant moi-même chercheur à l'Inserm, je
pensais que nous pourrions travailler ensemble. En fait, Lazar m’a dit
qu’à la Santé, Bernard Kouchner et Felix Reyes ne
voulaient pas mêler l’Inserm au PHRC, moyennant quoi j’ai du lui
proposer la signature d'une convention entre l’Inserm et l’AP-HP. En
réalité, je pense que Lazar redoutait qu'une partie du
budget public de la recherche ne soit détourné de la
dotation Inserm. Le PHRC est donc devenu une entreprise
spécifique du ministère de la Santé, mais sans
connexion avec l’Inserm.
Quels étaient les objectifs
de Philippe Lazar avec le lancement des
instituts fédératifs de recherche (IFR) ?
Les IFR relèvent d'une politique de sites, une autre
dimension de la coordination de la recherche que l'on doit à
Philippe Lazar. L’objectif des IFR était de regrouper des
unités de recherche Inserm pour qu'elles mettent en commun le
maximum possible de moyens autour d’une stratégie de recherche
commune. En 1992, lors d’une réunion de coordination entre
l’AP-HP et l’Inserm, alors que j’étais du côté de
l’AP-HP avec V. Cordier, Lazar nous avait parlé du concept de
‘plateaux techniques’. C'est une disposition qui s’est
énormément développée en dix ans, notamment
pour l’imagerie cellulaire, la biologie structurale, les animaleries,
les biotechnologies. L’idée était excellente, mais il
m’apparaissait manquer une dimension importante au projet d'IFR,
à savoir la coordination avec les responsabilités
pédagogiques et les activités cliniques des CHU. Le
problème était qu’au nom de ses principes de
liberté de la recherche, Philippe Lazar était
opposé à l’idée de rapprocher le corps enseignant
de celui des chercheurs. Evidemment, ma position était l’inverse
puisque j’estimais, et je continue de penser, qu’il n’y a pas de
meilleur professeur qu’un spécialiste qui accepte d’enseigner. En
fait, le risque était qu’avec le dispositif des IFR, l’Inserm
apparaisse comme une sorte de bastion fermé, posé au
milieu d’un centre hospitalier, ce qui n’a malheureusement pas
manqué de se produire.
Lorsque vous devenez conseiller du
ministre de la Recherche, vous vous fixez un objectif ambitieux, la
coordination des sciences du vivant. Vos mobiles étaient ils
d'ordres scientifiques ou politiques ?
Les deux, bien entendu. Sur le plan scientifique, il est certain
que la médecine a fini par prendre une place centrale dans le
champ des sciences de la vie et on peut d'ailleurs se demander ce qui
est le plus important pour elle aujourd'hui de la biologie ou de la
recherche médicale? Mais d'autres mobiles relevaient de
l'administration de la recherche et l'on peut, là aussi,
s'interroger : les sciences de la vie ont-elles besoin d’être
coordonnées ? Si la réponse est positive, comme c'est ma
conviction, cette coordination doit-elle s’opérer au sein d’un
grand institut national ou doit elle être le fait d’un
ministère ? En termes quantitatifs, notre pays qui occupe la
4ème ou la 5ème place mondiale en matière
scientifique, il dispose donc de moyens limités du fait de sa
taille et de son PNB. Or, tant que l’Europe de la recherche n’existera
pas, nous aurons à nous battre dans une situation de concurrence
internationale qui se révèle chaque jour plus vive. Il
nous faut donc utiliser les moyens dont nous disposons avec la meilleure
efficacité possible. Pour cela mes idées étaient,
primo de réduire les gaspillages et les doublons, secundo
d'installer une complémentarité entre opérateurs
et, tertio mon idée d'assurer une continuité entre la
recherche fondamentale et la recherche orientée que ce soit
d'ailleurs dans le domaine agronomique (qui relève de l’INRA) ou
de la santé et de la recherche médicale (à
l’Inserm). C’est ainsi qu’en 1993, j'ai proposé à
François Fillon d’ouvrir une ligne budgétaire nouvelle
dans le Fond national de la recherche et de la technologie (FRT) et de
le dédier aux sciences du vivant, à charge pour le
ministère de la Recherche d'en assurer la répartition.
Mais je ne voulais pas intervenir de manière autocratique et j'ai
réuni les responsables des EPST pour discuter de la
nécessité d’aborder enfin la question du partage entre la
recherche libre et les demandes de la société. Pierre
Tambourin, le directeur du département SDV du CNRS, a
accepté de jouer le jeu et il m'a répondu positivement.
Mais les autres étaient beaucoup plus réticents. Philippe
Lazar défendait le maintien d’une liberté totale dans
l’orientation de la recherche et donc il était opposé
à toute idée de coordination ministérielle ; cela
au nom d’un principe très affirmé chez lui puisqu’il est
venu faire le siège du ministre, celui de la liberté du
chercheur, garante démocratique de l’exercice de la profession.
Quant à Louis Chevassus, le directeur général de
l’INRA, il n'était pas très favorable non plus à
notre projet, mais il est resté neutre, de même
qu'André Syrota, le responsable des sciences de la vie au CEA qui
restait prudent. Finalement Gérard Tobelem a pris les choses en
main et le FRT a tout d’abord été abondé avec un
budget de 200 MF (j’avais évalué les besoins à 500)
ce qui a permis de lancer une dizaine d'actions coordonnées sur
les prions, la biologie structurale, la génomique, la
génétique humaine, etc. et il est devenu aujourd'hui le
Fond national de la science et le Fond de la technologie, un organisme
dont le budget doit avoisiner le milliard de francs toutes sciences
confondues (dont 500 MF pour les SDV).
La mise en place d'un programme
génome n'a t-elle pas été un peu chaotique ?
Au début des années 1990, j’étais conscient du
retard de la génétique médicale en France. Ayant
été professeur de pédiatrie et de
génétique médicale, je savais que la formation des
médecins était très inférieure à
celle que devait avoir un médecin généticien. J’ai
donc favorisé la mise en place de l’internat en
génétique humaine. En revanche, en matière de
recherche, la situation était plus délicate à
gérer à cause des divergences de vues entre la recherche
fondamentale et la recherche appliquée. On sait qu’en France la
cartographie du génome humain a été lancée
par des organismes privés (l’AFM et le CEPH) et par
d’éminents confrères que sont Jean Dausset et Daniel Cohen. En matière de
génomique, lorsque j'étais au ministère de la
Recherche, j’avais deux très bons conseillers, Pierre Chambon et
Axel Kahn qui m’expliquaient tous deux que le fameux Groupement de
recherche et d’étude des génomes (GREG) ne donnait pas
satisfaction. Piotr Slonimski, son
responsable, un scientifique éminent et un
généticien très fondamentaliste ne voulait pas voir
que l’impulsion que le ministère de la Recherche souhaitait
donner aux recherches sur le génome portait essentiellement sur
l’homme et non sur la connaissance pour la connaissance. Mais, entre Pierre Chambon et Axel Kahn, il y avait aussi des divergences. Chambon pensait qu’il
était inutile de s’investir dans le séquençage du
génome humain puisque les Américains étaient
déjà très en avance et il conseillait de
s’intéresser à l’expression des gènes. Kahn, lui,
avançait que si on ne démarrait pas sur le génome
humain, on allait se retrouver totalement dépendant des
Américains, donc qu’il fallait commencer par là quitte
à s’intéresser plus tard à l’expression des
gènes. Du notre point de vue, le problème était
donc le suivant, quitte à séquencer un génome,
autant séquencer un génome ‘utile’ ou plutot faire du
séquençage ‘intelligent’. C’est ce que des chercheurs
avaient déjà commencé à faire pour trouver
l’origine des maladies génétiques. Ainsi, dès 1987
à Necker nous avions localisé un gène responsable
d’une maladie, tandis que dès 1985 Jean Frézal avait fait
une première nomenclature des gènes connus pour leurs
causes en pathologie... Ainsi, nous avons eu l’idée de
créer un Centre national de séquençage (CNS) pour
remplacer le GREG selon une proposition de Francis Galibert auquel
j’avais demandé un rapport (1993). Dans ce document, Galibert
recommandait d’installer un tel organisme en dehors de l’Inserm ou du
CNRS et c'est ainsi que j’ai utilisé les 200 MF que j’avais pu
obtenir pour les sciences du vivant, plus divers crédits
redéployés au sein du ministère. Nous avons
confié l'installation du Centre national de
séquençage à Jean
Weissenbach (un chercheur qui lui aussi avait des idées de
séquençage tous azimuts!), quant au Centre national de
génotype (CNG), il est venu répondre aux demande de la
génétique médicale pour les maladies mono
géniques ou multifactorielles. Ces organismes nous permettent
aujourd’hui de disposer d’une panoplie complète en matière
de médecine génétique.
Le changement de ministre de la
Recherche vous a permis d’installer le comité de coordination des
sciences du vivant et les réunions inter organismes (RIO)
C’est effectivement le successeur de François Fillon
à la Recherche, Claude Allègre, qui m'a aidé
à installer le Comité de coordination des sciences du
vivant. En fait, il s'est trouvé que lui et moi, nous nous
ressemblions assez dans notre manière de fonctionner pour pouvoir
travailler ensemble. Nous sommes tous les deux des intuitifs, des
pragmatiques, des gens plus proches des hommes que des grandes
théories. Tous les deux, nous pensons qu’il faut être
réactif, discuter avec les gens pour comprendre leurs points de
vue. Personnellement, j’ai une manière de raisonner en spirale.
Je dirais que 2+2 ne font pas forcément 4, mais que la somme se
situe entre 3 et 5; je ne cherche pas à faire de grande
réforme pour le plaisir d'imprimer ma marque, j’essaye seulement
de ramener progressivement chaque problème à l’axe
directeur qui se dégage des discussions. Cette approche
pragmatique ne nous empêchait nullement Allègre et moi
d’avoir des convictions, même si notre manière de faire
pouvait être jugée moins transparente que d'autres. Pour
lui, la recherche est aussi la réponse aux besoins de la
société, c’est aussi la participation citoyenne à
l’ensemble de projets nationaux. C’est l'inverse d'un Philippe Lazar qui
n’envisage la recherche que comme la propriété d'une
aristocratie intellectuelle et élitiste, coupée du monde.
Voici d’ailleurs la raison pour laquelle, Claude Allègre a tenu
à me laisser à la direction de l’Inserm en 1996 alors
qu'il était ministre dans un gouvernement socialiste et moi,
membre du RPR ! Mais j’en reviens au comité de coordination. En
fait il s’agissait d’une assemblée chargée de
débattre des choix stratégiques intéressant les
sciences de la vie. Le comité a d'abord été
présidé par madame Nicole Le Douarin, puis par Michel
Ladzunski. Certes, il y a eu là beaucoup de discussions
stratégiques, mais on restait loin du terrain et de l'aide
à la décision. J'ai alors sorti des cartons un autre
projet que j'avais imaginé en même temps que le
précédent, celui d'une instance plus proche du terrain et
dont la vocation serait de réunir autour du directeur de la
recherche et de la technologie (DRT) au ministère, les directeurs
généraux ou les directeurs de départements des
différents établissements publics scientifiques (EPST ).
C'est ainsi qu'on a inauguré le dispositif des réunions
inter organismes (RIO). Mais, cette fois ci, j’ai failli me faire
‘récupérer’ par Jacqueline Godet (DSDV-CNRS) qui, ayant
trouvé l’idée bonne, a voulu la prendre au compte et
organiser ces réunions au sein du CNRS. Evidemment cela ne
correspondait pas à l'idée générale et j’ai
proposé que les ‘RIO’ se tiennent sous une présidence
tournante, d'abord CNRS, INRA, Inserm, puis CEA. Aujourd’hui les ‘RIO’
fonctionnent toujours et elles ont permis aux quatre EPST de
régler ensemble des problème comme ceux des animaleries,
des séquenceurs, des puces à ADN, voire la création
de banques de matériel biologique à des fins de recherche
(cellules, ADN…), etc.
Comment expliquez vous les
réticences du département SDV du CNRS à ces projets
de coordination ?
En réalité, les directeurs généraux du
CNRS, Guy Aubert puis Catherine Bréchignac, me donnaient raison
sur le fond, mais les responsables des départements scientifiques
étaient plus réticents. J'avais presque réussi
à convaincre Jacques Samarut, le directeur des SDV, de
l'intérêt d'une telle coordination quand Jaqueline Godet a
pris sa succession. Elle avait un esprit hégémonique peu
réceptif à nos projets et cela a du me prendre six mois
supplémentaires pour que je lui fasse ademettre que je ne
souhaitais rien dérober au CNRS, que le but des réunions
inter organismes était simplement de réduire les
redondances et les doublons entre eux. Je me suis aussi rendu compte
à l'occasion que les ‘sous-couches’ des grands EPST cultivaient
aussi leur petite guéguerre, les directeurs administratifs du
département SDV disant et répétant que l’Inserm
voulait les arnaquer. Bien sur que, de par sa taille et de son
importance dans la recherche fondamentale, le CNRS avait la
légitimité pour assurer la coordination des sciences du
vivant. Mais s’il avait effectuée cette coordination pour les
sciences physiques et les mathématiques, du côté des
biologistes, cela n’avait pas marché. On dit fréquemment
que les mathématiciens et les physiciens sont “ 'carrés'
et que les biologistes 'ronds'; cela peut signifier que la
personnalité des chercheurs est différente selon les
secteurs de la recherche... Quant à la question -
récurrente! - de l’opportunité de la fusion entre le
département des sciences de la vie du CNRS et l’Inserm qui a
agité certains esprits, ma réponse est qu'elle n'est pas
souhaitable. Si d’un côté, il n’y a aucune raison
d’interdire au département SDV du CNRS de s’intéresser aux
applications - et je comprends parfaitement que Pierre Tambourin (DSDV)
ait incité Michel Kazatchkine ou Patrice Debré à
ouvrir l’organisme vers la recherche médicale – il est clair que
s’il s'y fait une découverte en recherche fondamentale qui
mérite d’être appliquée en médecine, l’Inserm
doit pouvoir intervenir pour qu’elle puisse bénéficier aux
malades. Symétriquement, on ne peut pas interdire à
l’Inserm de monter un modèle expérimental à partir
d’une constatation en pathologie humaine qui fera avancer la recherche
cognitive, quitte à ce que cela débouche sur une
coopération avec le CNRS. Finalement, nous avons réussi
à établir des relations avec les différents
départements du CNRS, que ce soit celui de SDV, mais aussi ceux
de chimie et de physique, des sciences pour l’ingénieur ou des
sciences de l’homme et de la société. Ainsi, nous avons
lancé en 1999 un programme avec le département de chimie
dont l’objectif ambitieux était d’ouvrir de nouvelles pistes
thérapeutiques en associant des chimistes et des biologistes du
CNRS à leurs homologues de l’Inserm. Pour le financer nous sommes
convenus d’apporter chacun 1 MF dans la corbeille, mais Catherine
Bréchignac (DG CNRS), après en avoir parlé à
son comité de direction, a décidé de nous allouer 3
MF de plus. En outre, le ministère a doublé cette somme ce
qui a permis le succès d'un programme commun d’interaction chimie
biologie au profit de la thérapeutique.
En 1986, vous devenez directeur général de l'Inserm
Au ministère de la Recherche, on se demandait qui nommer
pour assurer la succession de Philippe Lazar. Bref, on m’a
proposé le poste. J’ai d’abord refusé. Etait il
raisonnable de placer un conseiller du ministère au poste de
directeur général de l'Inserm? Je sais bien qu’il est
courant que les ministres placent leurs collaborateurs dans les grands
EPST lorsqu'ils quittent leurs fonctions (j'étais d'ailleurs en
concurrence pour l'Inserm avec Alain Barnard et Gérard
Tobélem), mais cela me gênait d'y revenir dans ces
conditions. De plus, les élections présidentielles
approchaient et on ne savait pas très bien qui allait l'emporter
de Chirac, de Balladur ou de Jospin. J’ai donc décidé
d'attendre. J'ai quitté mes fonctions au ministère en mai
1995 et je ne suis revenu à l’Inserm qu'en juillet 1996. Bien
entendu, certains ont alors voulu voir là une nomination
politique. Mais quoi, j’avais un peu plus de cinquante ans, j’avais
construit une unité de recherche et un service hospitalier
à Necker où je savais que ma succession était
assurée par Alain Fischer, un homme remarquable. Grâce
à lui et à des collaborateurs de très haut niveau,
comme Jean-Laurent Casanova et Stéphane Blanche, j’avais pu
assurer ma tâche à la délégation de la
recherche clinique puis comme conseiller du ministre de la Recherche, je
pouvais passer la main à Necker en toute confiance. D'ailleurs,
on sait bien qu’un second finit toujours par aspirer à prendre la
place du premier et le troisième celle du second! En prenant la
direction de l’Inserm, je jouais coup double, ma succession à
Necker était assurée dans les meilleurs conditions alors
que mon passage à l'AP-HP puis à la recherche m'avait
donné le goût de l’organisation et de l'orientation
stratégique. Je pouvais donc revenir dans cette maison que j'aime
bien et où j’avais fait ma carrière. En fait, sans
l'Inserm, serais je devenu autre chose qu’un bon médecin?
Cette nomination ne marque t-elle
pas aussi le retour de la recherche clinique au sein de l'organisme ?
Dans les années 1970, je reprochais déjà
à l’Inserm de ne pas faire assez pour la recherche
médicale. Lorsque ses directeurs (C. Burg, P. Laudat) me
répondaient en évoquant les actions thématiques
programmées (ATP), je leur faisais remarquer qu'il ne s'agissait
que de gouttes d’eau dans un océan. Comme je vous l'ai
expliqué, le malade a toujours été au cœur de mes
réflexions et je déplorais que l’Inserm passe à
côté de ce qui constitue une de ces missions fondamentales.
Bien entendu, nous devons beaucoup à Philippe
Lazar qui a donné à l’Inserm une
notoriété qu’il n’avait pas auparavant, notamment en y
introduisant une recherche fondamentale de haute qualité.
Cependant, pris dans cet engrenage de soutien à l'excellence,
Lazar s’est encore plus éloigné de la recherche clinique
que ne l'avaient fait ses prédecesseurs. Moi, en tant
qu'hospitalo-universitaire, j’estime que je dois animer la recherche au
profit du malade et de la santé publique. Ma mission est de
répondre aux besoins de la société. Or le
problème de Lazar était qu'il était a priori
hostile à l’esprit clinicien. Je me souviens d'une rencontre avec
lui quelques semaines avant que je ne quitte moi-même l’Inserm. Il
me demandait qui allait me succéder et, comme je lui donnais les
noms de quelques hospitalo-universitaires, voilà qu'il m'explique
que placer des PU-PH à la tête de l’Inserm pourrait rendre
la situation intenable! Certes, il avait eu raison de lutter contre
l’absentéisme des mandarins médicaux, jamais
présents dans leurs labos et considérant leurs chercheurs
comme des subalternes, mais ce qu’il n’a pas vu émerger, c’est un
mandarinat de directeurs de recherche à l’Inserm, comme aussi au
CNRS d'ailleurs (cf. Pierre Potier).
Vous prôniez donc une
re-médicalisation de la recherche médicale
L'Inserm a recruté beaucoup de jeunes scientifiques qui
n’ont jamais reçu aucune formation dans le domaine de la
pathologie humaine. Je regrette d'ailleurs qu'il n'y ait aucune option
de formation dans ce domaine à la faculté des sciences. Je
me souviens d'avoir demandé un jour à un jeune chercheur
qui exposait sa recherche sur le myélome murin, son avis sur la
possibilité de progresser dans la compréhension du
myélome humain à partir des résultats obtenus en
laboratoire. Sa réponse m'a confondu, il ne savait pas que cette
maladie existait chez l’homme ! Je sais bien que certains chercheurs de
l'Inserm ont choisi d'être de purs chercheurs, Marc Peschanski par
exemple qui est un médecin et qui aurait pu devenir
hospitalo-universitaire ou rejoindre l’industrie. Tel est aussi le cas
d’Axel Kahn qui a refusé que je lui trouve un poste d’enseignant
au prétexte qu’il voulait garder sa liberté de chercheur,
mais il y en a d’autres, Claude Mawas, François Kourilsky,... Si je
respecte leur choix, je trouve dommage qu'ils n'aient pas choisi la
même voie qu'Alain Fischer ou qu'Arnold
Munnich qui ont accepté, eux, d’être chercheurs en
même temps que PU-PH. C'est aussi mon cas, vous le savez. Bref, je
suis convaincu qu'il n'y a nul besoin d'avoir un Q.I. exceptionnel pour
cela, l'essentiel, c'est la motivation. Je déplore donc le
fossé qui persiste entre les fondamentalistes et les
médecins, une dichotomie alimentée par un mépris
réciproque qui me consterne.
Vous avez réintroduit des
chercheurs cliniciens dans l'état-major de l'Inserm
Philippe Lazar avait créé un conseil de direction
à l’Inserm, le CODIS. Quand j’ai pris la suite, je trouvais
l’idée bonne que le DG s'entoure de scientifique ayant un
rôle d’évaluation et de proposition. Mais j'ai voulu
développer le rôle de ce conseil en matière de
décision, ce qui n'était pas le cas du CODIS. J’ai donc
nommé douze personnes au sein d’une ‘Mission scientifique’ en
faisant revenir quelques membres de l’ancienne instance, la
continuité, mais en leur demandant de concevoir leur mission dans
le sens d’un rapprochement plus affirmé avec le monde
hospitalier. Pierre Corvol était assez
favorable à cette proposition, mais pas Jacques
Glowinski. Puis, j’ai introduit plusieurs PU-PH au sein de cette
mission, comme, par exemple, Jean-Louis Mandel.
Pour la première fois donc, il y avait un trio de trois PU-PH
à la tête de l’organisme : Pierre Corvol, professeur au
Collège de France, membre de l’Académie des Sciences, est
devenu président du Conseil scientifique, Dominique Meyer
correspondante de l’Académie des Sciences et présidente du
conseil de la Fondation pour la recherche médicale à pris
la présidence de notre Conseil d'administration et moi-même
à la direction générale. Cette trinité
clinicienne - maintenue aujourd’hui avec Christian
Bréchot comme nouveau DG - est j’en suis convaincu un facteur
de stabilité extrêmement profitable à ce bel
organisme de recherche qu’est l’Inserm.
Et vous n'avez pas retiré la
parole aux scientifiques pour autant
Au début, nous avons eu quelques difficultés avec le
Conseil scientifique. Rien n’était possible, tout se
déroulait sur le registre d’un syndicalisme auant fermé
aux idées nouvelles qu'inapte à s’adapter aux
évolutions de la recherche. J’ai donc attendu deux ans son
renouvellement intervenu en 1998 et j'ai demandé à son
nouveau président, Pierre Corvol, de présenter le rapport
de conjoncture prospective lors de la réunion de l’ensemble des
directeurs d’unités. Ce rapport comprenait douze recommandations
commençant par la génétique pour se terminer par
l’éthique. Sur la suggestion de Corvol, j’ai alors mis en place
des groupes paritaires de réflexion et d’action entre trois ou
quatre représentants du 'Conseil scientifique' et autant de la
'Mission scientifique'. Le premier portait sur la
génétique humaine, le second sur la recherche
thérapeutique et la recherche en santé publique. Ainsi nul
ne pouvait me reprocher de ne pas donner la parole aux scientifiques. En
définitive, je constate que la direction générale
est sortie gagnante de cette affaire car l’air du temps et le choix des
hommes ont fait que la pensée de la direction
générale et de la mission scientifique de L’Inserm et
celle du conseil scientifique sont revenues en phase.
Comment partager les tâches
de l'Inserm entre la recherche programmée et la recherche libre ?
Comme je me méfie des ‘usines à gaz’, j’estime qu’un
taux de 80% du budget d'un EPST comme le notre pour la recherche libre
et de 20% pour la programmation (les programmes incitatifs) me semble
jouable. A ma prise de fonction, dans le premier éditorial d’Inserm
Actualités, j’ai ainsi annoncé la couleur en
écrivant que s'il fallait maintenir son espace de liberté
à la recherche fondamentale, il devait y avoir aussi de la part
des chercheurs le souci de ses applications. Ainsi, de zéro pour
cent à mon arrivée, j'ai réussi à faire
passer le taux d’investissement de l'Inserm dans des programmes aux
alentours de 10 à 12% de notre budget. Cela a
représenté quelques sérieuses bagarres et un
travail considérable, mais en 1998-99, nous avons pu lancer
'PROGRES' (Programme de recherche en santé) et 'IDS' (Interaction
des déterminants de santé) qui ont permis le rapprochement
que je souhaitais entre des fondamentalistes et des spécialistes
de recherche médicale, de recherche thérapeutique et de
recherche en santé publique. J'ai également utilisé
les inter commissions du Conseil scientifique pour essayer de
créer un style nouveau de recherche appliquée à
l’innovation technologique. il m'apparaissait essentiel que l’Inserm
soutienne des progrès techniques tels que l'invention du
lithotripteur qui détruit les calculs rénaux grâce
aux ultrasons. Nous avons ainsi mis en place trois inter commissions qui
concernaient la thérapeutique, la chimie du médicament, et
les biotechnologies à finalité thérapeutique
(thérapie cellulaire, thérapie génique, vaccin,
transplantations). Une inter commission concernait les techniques
chirurgicales. Il m'apparaissait que les chirurgiens avaient toujours
été délaissés par l’Inserm, alors qu’ils
représentent la moitié des médecins, pourtant,
inventer une nouvelle prothèse vasculaire ou une nouvelle
prothèse de hanche semble un objectif important compte tenu du
nombre de patients concernés.
Quid de la mission de l'Inserm en
matière de recherche en santé publique ?
Il faut considérer les trois dimensions des questions de
santé publique que je résumerais ainsi : d'abord l'aspect
‘Santé et société’, i.e. les problèmes de
l’exclusion, de la précarité, de l’accessibilité
aux soins, l’économie de la santé. Ensuite l'aspect
‘Santé et environnement' avec les problèmes de pollutions,
de toxiques, les questions de fécondité liés aux
facteurs de l’environnement. Enfin l'Epidémiologie statistique’
pour laquelle l'Inserm dispose de remarquables potentialités (D.
Schwartz, A. Spira ou J. Lellouch). J'ai voulu donner le numéro
un à la santé publique dans l’organisation des commissions
scientifiques spécialisées (CSS), auparavant elle
était la onzième et dernière. La signification du
sigle de l'organisme est Institut National de la "Santé" et de la
recherche médicale et pour moi c’était le moyen de
réaffirmer la vocation de l’organisme. En fait, j’avais
proposé deux inter commissions de santé publique, mais le
ne m'a pas suivi et il a préférer créer une inter
commission en santé mentale et psychiatrie. Il s'agit d'un
secteur peu développé en France où nous vivons
toujours sur les séquelles d’une psychiatrie d'inspiration
freudienne. De même, sur l’axe ‘Epidémiologie clinique’,
l’étiologie de maladies comme le cancer par exemple, la recherche
française est assez faibles, contrairement à ce que l'on
voit chez les Anglais. L’épidémiologie clinique requiert
des compétences en mathématiques, en statistiques, c'est
entendu, mais aussi des compétences médicales. Or si les
chercheurs de l’Inserm sont de grands scientifique, ils ne sont
malheureusement pas cliniciens. J'ai donc cherché à mettre
en place une complémentarité entre les hommes de l’art
(ceux de la statistique) et ceux qui ont la connaissance des maladies.
Les Anglais, par exemple, ont réalisé un concordat entre l’Hospital
Research Council et le ministère de la Santé qui
soutient la recherche en épidémiologie clinique et en
santé clinique, mais centrée sur les maladies. A l'Inserm,
nous avons donc convenu qu’il serait judicieux d’introduire dans les
hôpitaux un système équivalent aux Centres
d’investigation clinique chargés des essais thérapeutiques
(CIC), d'où l'idée des Centres
d’épidémiologie clinique (CEC) que j’ai proposé de
mettre en place dans les hôpitaux, mais j’ai quitté
l’Inserm à ce moment là.
Il revient à votre
prédécesseur d'avoir introduit les SHS à l'Inserm
Effectivement, Philippe Lazar a introduit certaines branches des
sciences humaines et sociales dans le domaine de la santé. Mais
il me semble qu'il n'avait pu le faire de façon suffisamment
affirmée, d'une part parce que les acteurs manquaient, de l'autre
à cause d’un manque de partenariat intelligent entre l’Inserm et
le CNRS. Moyennant quoi certaines branches des sciences humaines n’ont
pu être suffisamment développées à cause de
la conception erronée que l'on se fait en France de l'objet
‘santé et recherche médicale’. L’éducation à
la santé ou la perception des risques sanitaires par la
population, l’hygiène, l’environnement, l’automédication,
la compréhension des symptômes qui annoncent les maladies
graves, tout cela est traité de manière beaucoup trop
théorique et insuffisamment pédagogique. Aujourd'hui, dans
notre pays, j'estime que les politiques devraient s’intéresser
davantage à la prévention et à l’éducation
sanitaire, plutôt qu'aux rythmes scolaires ou à l’exclusion
sociale. Alors que l’éducation du citoyen aux problèmes de
santé est essentielle, elle demeure inexistante. L’école
n’apprend rien aux jeunes d'âge scolaire sur ce sujet, en dehors
de l’usage des préservatifs, et encore ! Donc, si je
considère la place des sciences sociales à l’Inserm, je
placerais en tête les problèmes d’économie de la
santé. Le but de l'économie de la santé est de
rechercher les thérapeutiques les plus efficaces tout en sachant
que l’enveloppe de la recherche n’est pas extensible à l’infini.
De plus, il ne faut pas perdre de vue que l’accessibilité aux
soins ou la précarité sont des problèmes
socio-économiques nationaux dont l’un des exemples est la
création de la CMU (carte médicale universelle).
Dès lors, il convient donc de trouver des solutions pour faire
évoluer notre système de santé - unique au monde -
et globalement satisfaisant afin d'assurer son fonctionnement. Le
contrôle des dépenses est donc nécessaire. Encore
convient-il de ne pas confondre les dépenses de santé et
les dépenses sociales (comme l'indemnisation du chômage par
exemple). Par ailleurs, il faudrait que l'on cesse de rembourser les
médicaments de confort auxquels on ne veut pas toucher
aujourd'hui pour éviter la disparition de certaines entreprises.
En revanche, on sait que le coût du médicament innovant va
devenir de plus en plus important et que l’accessibilité aux
soins posera des problèmes de financement. Pour cela nous avons
eu le projet de créer une formation financée par
l’industrie pharmaceutique ( Innovations Santé &
Société). Ainsi, un nouveau vaccin coûteux contre le
pneumocoque résistant de la méningite représente un
surcoût pour la Sécurité sociale, il convient donc
d'instaurer un partenariat entre les pouvoirs publics, l'Inserm et
l'industrie pharmaceutique afin de répartir les coûts. Tout
cela pour ne rien dire de la nécessite d'aborder le
problème de la formation continue des médecins.
L’évaluation de la recherche
C'est le travail des Commissions scientifiques
spécialisées de l'Inserm, mais il ne m'apparaissait pas
satisfaisant. Je parle en connaissance de causes ayant été
moi même président de commission n°3 (immunologie et
microbiologie). Dans certaines de ces commissions, il arrivait qu'on se
réunisse avant la réunion plénière pour
décider de faire passer; ou non, tel ou tel candidat. En tant que
président de la CSS 3, à une ou deux exceptions
près où nous avons du voter, je m'évertuais
à obtenir un consensus afin d’éviter les votes
bloqués. L'inconvénient du vote est de permettre la prise
en considération de divers arguments malheureusement trop souvent
non scientifiques (c'est ainsi que je suis heureux d’avoir sauvé
un jour Bernard Malissen, un chercheur remarquable, mais que son look un peu particulier avait desservi auprès de certains membres de
la CSS3). Quant à l'usage de la bibliométrie, il reste un
élément d'appréciation quantitatif frustre qui n’a
pas l’intelligence d'intégrer un résultat dans un ensemble
de travaux. Si une personne invente une technique nouvelle, elle peut
être citée mille fois par an et elle aura donc un taux de
citations énorme, ce qui ne veut pas dire que la méthode
mise au point constitue son travail le plus remarquable. De plus, on ne
publie pas dans les mêmes revues quand on fait de la
génétique, de la gastro-entérologie ou de
l’économie de la santé. Cell est une revue qui a un impact
factor aux alentours de 30, mais qui est inaccessible aux
économistes qui de leur côté publient dans des
revues où le meilleur facteur d’impact sera de 2,5. Donc, tout en
recourant à la bibliométrie, nous avons classé les
revues par discipline en mettant la meilleure revue du domaine à
10 et la moins bonne à 0. En ce qui concerne l'évaluation
des unités, grâce à l'aide de Claude Allègre,
nous avons mis en place un système de reconnaissance des
responsables d’équipes au sein des unités de recherche.
C'est à dire, plutot que de juger un directeur sur l'ensemble de
son unité ou de son institut, nous avons voulu évaluer
chacune de ses équipes, ce qui allait bien sûr dans le sens
de la lutte contre le mandarinat. C'est ainsi que j'avais aidé
Alain Fischer, Delphine Guy-Grand, Nadine Cerf-Bensussan, Jean-Laurent
Casanova, Geneviève de Saint-Basile à devenir responsables
d’équipes ce qui leur a permis d'acquérir leur
notoriété en remplissant, chacun d’eux, leur rapport
d’activité. Pour introduire plus de science et un peu retirer un
peu d’opportunisme dans le jugement des CSS, j'y ai introduit la
pratique des rapporteurs extérieurs, c'est-à-dire que nous
avons fait appel à des experts étrangers. Aujourd'hui nous
avons obtenu que tous les projets de recherche soumis aux
différentes CSS soient rédigés non seulement en
français, mais aussi en anglais, une condition indispensable pour
recueillir l'avis d'experts étrangers.